阵发性心房纤颤

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20岁男性遇冷空气后出现荨麻疹胸痛,这 [复制链接]

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原创小白医学界心血管频道

临床遇到疑似心绞痛患者,是否只有冠心病一种可能?

近期JAMA子刊发表的报道了一例因过敏导致的急性冠脉综合征的病例,为临床诊治提供新的思路,一起学习!

一名20岁男性患者因接触寒冷空气后出现了荨麻疹、恶心及晕厥症状,遂就诊于急诊科。

入院查体:脉搏次/min;血压85/52mmHg;呼吸为20次/min;面罩吸氧下血氧饱和度%;体温为36.8C。

患者处于中度呼吸窘迫,双肺可闻及喘鸣音,考虑为过敏反应,遂肌肉注射0.5mg肾上腺素。

注射肾上腺素后,患者立即出现头痛、恶心和胸痛症状。入院5分钟后得到12导联心电图(图1)。

图1入院心电图

(答案见文末)

心电图显示窦性心律,心率次/min;PR间期ms;QRS间期ms;QT/校正QTc,/ms;广泛导联ST段压低(I、II、III、aVF、V2-V6),aVR导联ST段抬高,结合患者症状、体征及化验检查,考虑为库尼斯综合征(过敏性冠状动脉血管痉挛)。

遂予肾上腺素、泼尼松、苯海拉明和法莫替丁的肌肉注射,患者症状得到改善。复查心电图(图2)。

图2复查心电图

治疗后(1小时50分钟)复查心电图,显示窦性心律,心率79次/min;PR间期ms;QRS间期ms;QT/校正QTc,/ms;多导联ST段压低消失。

患者的生化检测结果基本正常,超敏肌钙蛋白I.0ng/L(参考值:≤26ng/L),并在入院后16小时内恢复正常。

心脏科会诊后,考虑患者症状已经缓解,心电图和肌钙蛋白结果也基本正常,故暂不考虑冠状动脉造影,观察1日后出院。

过敏性心肌缺血综合征又称Kounis综合征(KS),是异常的超敏反应引起的血管痉挛性疾病,临床表现为典型的急性冠状动脉综合征(ACS)和过敏性休克,不管冠状动脉有无潜在病变,均可能发生这种过敏反应,可由许多因素引起,包括血管性水肿、荨麻疹、花粉症、食物过敏、乳胶和药物等。

KS发生率远低于冠状动脉粥样硬化为病理基础的ACS,但绝不是罕见性疾病,在临床工作中往往被忽视或漏诊,0.3%可疑为ACS的患者最终确诊为KS。

KS的临床表现

包括两方面

1、过敏反应临床症状,如皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹痛、气促、低血压严重者可出现休克;

2、急性心肌缺血相关症状,如胸痛、胸闷、心悸、气短,可合并心衰、休克、心律失常等。

心电图可能显示多种异常,包括ST段压低或抬高,心房颤动,窦性心动过缓或心动过速,T波变平或倒置,房室传导阻滞,心室异位搏动,以及室性心动过速或纤颤。然而,心肌损伤的生物标志物,如心肌酶和肌钙蛋白,可能升高,也可能不升高。

根据冠状动脉的病理特征,

将KS分为三型

1、I型(无冠脉疾病):此类患者冠脉正常,无冠状动脉粥样硬化病变及相关危险因素,主要由过敏反应引起冠状动脉痉挛导致的急性心肌缺血,可能是由于内皮功能障碍或发生了微血管病变引起的;

2、Ⅱ型(合并冠脉疾病):患者既往有冠状动脉粥样硬化病史,可有或没有支架植入病史,急性过敏反应引起冠状动脉痉挛和(或)斑块破裂、血栓形成,最终导致急性心肌梗死;

3、Ⅲ型(支架内血栓形成):患者既往有冠脉支架植入史,由冠状动脉支架过敏导致支架内急性血栓形成,血栓抽吸物组织学检查可见嗜酸性粒细胞(苏木精-伊红染色)和肥大细胞浸润(吉姆萨染色)。

治疗

KS的治疗主要是针对过敏和ACS两方面,需要同时治疗急性心肌缺血和急性过敏反应,目前尚缺乏治疗KS的指导指南,其治疗建议来源于个案报道的经验汇总。

目前认为KS急性心肌缺血处理应遵循ACS治疗指南;急性过敏反应的处理应遵循过敏指南,不同类型的治疗选择不同。

KSⅠ型往往通过单纯抗过敏治疗可治愈,同时联用硝酸酯类药物和(或)钙离子拮抗剂抗痉挛治疗后有良好的预后;而KSⅡ型和KSⅢ型则在抗过敏、抗冠状动脉痉挛的同时要联合抗栓、抗凝甚至介入治疗才能缓解病情。

小结

临床遇到疑似心绞痛患者,不应局限于考虑冠心病,同样应详细了解病史及发病情况,在过敏反应的背景下,心脏症状的出现,如急性胸痛、胸部不适、呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、低血压、四肢冰冷、出汗或心脏骤停,必须增加对KS的怀疑。

(选择题答案:C)

参考文献

[1]Ben-YakovM,JamesV,SlomovicB.AYoungPatientWithHivesandChestPain[J].JAMAcardiology,.

[2]杨方,刘新宇,刘仁光.Kounis综合征临床诊治现状[J].锦州医科大学学报,,40(6):92-95.

[3]王敏,魏芳晶.Kounis综合征一例[J].中国心血管杂志,,24(5):-.

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:小白

责任编辑:詹雨刘凤玲

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