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肺静脉隔离(pulmonaryveinisolation,PVI)是心房颤动（房颤）导管消融的基石。虽然消融技术、影像学辅助工具和术者经验不断进步，肺静脉左心房电传导恢复仍然是PVI的“阿喀琉斯之踵”。绝大部分接受再次消融术的阵发性房颤复发病例均存在肺静脉左心房电传导的恢复。在前庭大环隔离基础上额外增加消融肺静脉间嵴部（intervenousridge,IVR）以达到单独肺静脉隔离，有可能使一个漏点只能引起单一肺静脉，而不是同侧两支肺静脉与左心房电传导恢复。但该消融策略的有效性和安全性尚未得到大型临床试验的证实。晚近，澳大利亚医院心脏中心的McLellan等进行了一项由澳大利亚、新西兰和英国多中心参与的前瞻性随机对照试验（Minimax研究），比较了阵发性房颤患者接受单纯前庭大环PVI（最小化消融策略）或额外增加IVR线性消融以达到单独PVI（最大化消融策略）的临床疗效和安全性的不同。该研究纳入了年1月至年8月之间例年龄在18岁以上、第一次接受消融手术的药物难治性症状性阵发性房颤病例，以随机分组的方式分别接受了最小化或最大化消融策略。存在左侧长共干（共干开口至分叉处距离超过15mm）的病例予以排除，原因在于不存在IVR，不能被随机分组到最大化消融策略组。其中最小化消融策略组为环肺静脉前庭大环消融以达到同侧肺静脉的成对隔离，如完成大环隔离后仍有漏点经标测证实位于IVR，才增加IVR线性消融；而最大化消融策略组为环上肺静脉前庭消融并IVR线性消融达到上肺静脉隔离后继续环下肺静脉前庭消融达下肺静脉隔离，即上下肺静脉单独隔离。术后6和12个月随访时行7d连续动态心电图检查。两组病例均在术中成功达到所有肺静脉的急性期隔离，最大化消融策略组的消融时间长于最小化消融策略组（46.6±14.6minvs.41.5±13.1min,P0.），而两组间手术时间和X线曝光时间无统计学差异。经(17±8)个月随访，意向治疗分析（intentiontotreatanalysis）发现单次手术后无房颤生存率在最大化消融策略组（70%）和最小化消融策略组（62%）之间无显著差异（P=0.25，图1）；而多次手术后无房颤生存率两组间也无差异（80%vs.80%;P=0.87）。两组间的围术期并发症也无差异，且均未引起肺静脉狭窄并发症。最小化消融策略组中，多达44%的病例需要额外IVR线性消融才能达到PVI，与不需要额外IVR线性消融的病例相比，其无房颤生存率明显降低（57%vs.80%;P0.01）。该研究是前庭大环PVI基础上额外增加IVR线性消融的第一项多中心大样本的随机对照临床试验。其结果证实最大化消融策略不能进一步提高阵发性房颤消融的成功率，但最小化消融策略中前庭大环消融常常不能实现PVI，需要增加IVR线性消融。
图1：最小化和最大化消融策略组的单次消融手术成功率比较（意向治疗分析）
文献来源：AlexJ.A.McLellan,Liang-HanLing,SoniaAzzopardi，etal.Aminimalormaximalablationstrategytoachievepulmonaryveinisolationforparoxysmalatrialfibrillation:aprospectivemulti-centrerandomizedcontrolledtrial(theMinimaxstudy).EurHeartJ,,doi:10./eurheartj/ehv.
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