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急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅲ级（KILLIP分级）
陈旧性前壁心肌梗死
心律失常
阵发性心房纤颤
慢性肾功能不全
高尿酸血症
冠脉造影（2年前）
视频1-6
冠脉造影（此次入院）
视频7-12
PCI经过
Syntax评分＞33分，根据患者年龄、肾功能、症状以及患者和家属意愿，决定行PCI治疗。
视频13植入ECMO：V-A转流
视频14-15选择EBU3.5指引导管，先后用Fielder、PILOT50导丝不能通过病变，PILOT导丝在2.0×15mm球囊辅助下尝试通过
视频16-17更换Conquestpro导丝通过病变，出现两处血管穿孔，导丝不在血管真腔。患者血压短暂轻度降低，未出现明显不适
视频18-19更换Fielder导丝，进入血管真腔，先后使用2.0×15mm、2.5×15mm球囊压迫止血
视频20-21置入3.0×29mm支架（Firebird）
视频22-23支架置入后
视频.0×15mm高压球囊后扩
视频25最终结果
术中患者血压、心率相对稳定，无明显不适，术后30分钟后拔除ECMO，床旁透析，输悬浮红2U。
术后治疗方案
阿司匹林肠溶片mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd，富马酸比索洛尔片5mgqd，瑞舒伐他汀钙片20mgqn，托拉塞米片10mgqd，螺内酯片20mgqd，泮托拉唑胶囊40mgqd。
图3术后5天心电图
术后19天复查
术后胸痛、气短症状消失，一般情况明显好转。
超声心动图：左心扩大，左室壁运动异常，二尖瓣轻度关闭不全，心包少量积液，左室收缩功能减低。LVEF46%，E/A＜1。
讨论要点
ECMO是危重患者成功完成PCI的强大支撑。
专家点评
李俊峡（医院第七医学中心）：2年前做完造影后转到心外科，心外科考虑慢性肾功能衰竭等原因，不建议做手术。患者认为再转到心内科也不能再做支架了，就出院了。
2年后转到我们这里，一发作心绞痛就出现心衰，心功能不太好，射血分数33%，我们考虑处理前降支的时候，因为有钙化不容易通过，一旦发生无复流，可能会出现心脏停跳。在心脏停跳的情况下，植入IABP是没有用的，IABP必须在有心跳的情况下才能使用，所以我们植入ECMO。植入ECMO确实会增加左室的后负荷，但是它会维持好血压，我们保证手术中血压能维持好就行了。
实际上ECMO确实给了我们很大的帮助，第一、导丝不能通过的时候。第二、我们用Fielder、PILOT50、PILOT导丝不能通过，当时没有血流了，迅速更换Conquestpro，很顺利通过了，其实应该多体位观察是不是在真腔里，但是当时血流都没有了，情况非常紧急，感觉手感还不错，就直接扩张，没想到一扩张出现两个穿孔，这也是我们的教训。最后导丝又调到真腔里了，然后又用球囊封堵住了，最后超声观察心包没有任何渗出。
ECMO是心外科做的，撤ECMO的时候出了很多血，所以最后输血输悬浮红2U。实际上这个出血跟介入操作无关。
王守力（战略支援部队特色医学中心）：对于心源性休克，或者低心排量的急性冠脉综合征患者，我们要注意几个问题，首先是循环支持，第二、心室减负，第三、血运重建，这三者一定要相互考虑到。ECMO是增加后负荷的，IABP可以减低后负荷，但是增加总的外周阻力，Impella可以减轻心脏的负荷。无论如何，我觉得应该联合起来应用，可能IABP+ECMO联合应用效果可能更好一些。
王贵松（医院）：ECMO+IABP联合应用，从维系和改善左心功能的角度而言，没有太多的疑问了。对于像术中出现这么危急状态的情况下，对于生命的支持ECMO毫无疑问是第一位的。因为ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。这个病人，尤其在术中出现了这么大的并发症的情况下，如果没有ECMO可能真的就没有机会了。如果这个病人恢复了以后，心功能依然不好，ECMO联合IABP一定程度减低后负荷，对病人心功能改善的效率可能更高一些。
王斌（汕头大医院）：这个病人确实很复杂，第一、植入ECMO肯定是正确的，至于是否植入IABP，正常情况下两种辅助联合可能会更好一些，但是对这个病人来说，因为心衰的情况、房颤、心率都非常快，植入IABP对其作用有限。植入ECMO以后尽快地开通血管，还是最佳的治疗策略。
第二、导丝不容易通过，并不是斑块闭塞或者硬斑块，因为有前向血流，其实应该用软导丝，适当注射造影剂（可能考虑肾功能不好，我看也没有怎么注射造影剂），一点一点地调，导丝还是可以进入血管真腔的。不会像讲者说的“扩张后把那个腔改变了以后，真腔就出来了，才会进去”，我觉得不会是这样。
李田昌（医院第六医学中心）：这个病例延展一下，如果前降支和回旋支没有血流了，大家觉得植入ECMO还有意义吗？没有意义了。为什么植入ECMO呢？因为前降支和回旋支有血流，一旦没有的话，可能会导致心功能恶化，所以植入ECMO，我完全同意。但是这种情况，这个病例从血流动力学特征来说，更适合用Impella。
关于IABP的使用，我觉得对这个病例其实没有太大价值。如果心脏停跳，根本就没有IABP的指征；如果这个病人做完介入以后心功能还不好，大家从改善心功能的角度，植入IABP，因为Impella毕竟很贵，这时候有一些价值。
聂绍平（首都医科医院）：总体来说，ECMO对这个病人还是有意义的，但是前降支的血流已经是II级或I级了，右冠也特别大，如果手术操作很快，只要不发生无复流，是不是没有ECMO也是可以的？因为术中并没有发生严重无复流。术中血管穿孔，其实ECMO也没有起到什么作用，当然有ECMO在，可能更安全一些。
对于这种严重的钙化次全闭塞，我个人认为亲水导丝不如锥形导丝，比如：FieldXT-A，而且一定要带微导管。这种钙化往往就好比是很窄很窄的石头缝，锥体导丝是尖头的，稍微滑一下就过去了。导丝升级是不是有点快？从PILOT50、PILOT，更换为Conquestpro，这个风险还是挺大的。微导管送到远端之后，稍微注射造影剂观察一下再用球囊扩张，至少就不会造成那么严重的后果了。对于严重钙化的老年人，使用这种硬导丝的要特别小心。
最后的处理挺好的，这种穿孔，置入支架压迫即可，一般不需要外科搭桥，我觉得处理应该还是比较冷静的。如果当时导丝还是调不到真腔里怎么办呢？这个病人还是比较幸运的。
整理：郭淑娟
审校：医院艾辉
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