余教授询问患者病史
6月30日晚间贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授结束了对贵州省铜仁市德江县的高血压诊疗培训后，医院。在用餐期间，医院心内科石先会主任告诉余教授，有一位心脏扩大的患者，反复心力衰竭，考虑扩张型心肌病，医院进一步诊治。但患者由于家庭经济困难，医院诊治，多次病情反复住院，目前患者刚从医院心内科出院不久。余教授当即要求石先会主医院，他亲自查看。于是，匆忙进餐后，余教授带着一行人医院心内科诊治这位患者。
一、整理病例
1.缕清发病经过
余教授查阅患者既往病历后，直接缕清患者发病经过：这是一位53岁的男性患者，上初中时测血压未告知高血压。初中以后未测血压。30岁时测血压/80mmHg,之前无反复感冒、发热，当时无特殊不适，夜尿2次，昼尿3次。未予药物降压治疗。之后至50岁偶测血压-/60-80mmHg，一直未服药物治疗。40岁后患者出现活动耐量下降，可耐受一般日常活动。50岁之后突然之间出现活动耐力差，爬1层楼就开始气喘、乏力，有夜间阵发性呼吸困难。伴有颜面部及双下肢水肿。开始多次反复于医院心内科住院治疗。
余教授继续询问患者了解到：患者抽烟30+年，40支/天，现戒烟3年。饮酒30+年，-g/月，已戒酒5年。
查体：脉搏80次/分，血压/85mmHg，颜面部、双下肢中度水肿。
2.收集检查结果
余教授阅读患者以往看病时的相关辅助检查结果，并总结如下：
生化检查：肝功能：ALT21U/L，AST49U/L。肾功能：CREA86umol/L，eGFR77ml/min，UAumol/L。电解质：K4.42mmol/L。空腹血葡萄糖GLU4.7mmol/L。血脂全套：TG0.8mmol/L，TC3.0mmol/L，HDL-C1.07mmol/L，LDL-C3mmol/L。
甲状腺功能检查结果总结如下：见下表1：表1甲状腺功能
参考范围：T3（0.69-2.15），T4（52-）,TSH(0.-4.)，FT3（1.21-4.18）,FT4(8.9-17.2)
心电图：异位心律，心房纤颤，心室率99bpm，不完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，显著ST压低。见下图：
贵州省高血压诊疗中心缪思斯医生当场整理了患者既往超声心动图检查结果（如下图），为余教授分析病情及时提供了依据。
颈部血管超声：双侧颈动脉内斑块形成。
腹部超声：淤血肝声像，腹腔积液，餐后胆囊显示不清。
胸部CT：右肺中叶及肺下叶少许感染考虑，肺下叶局部小叶间隔增厚，心影增大，心包少许积液，提示心功能不全，附见：肝内低密度结节灶，肝周窄带状低密度影，腹腔少许积液不除外。见下图一：
年6月3日胸部CT图一年7月30日胸部CT图二
头颅CT：右侧额叶、侧脑室旁及半卵圆中心多发新近梗死。右侧桥小脑角区团状异常信号影，建议增强检查。双侧额叶皮层下、基底节区，侧脑室旁及半卵圆中心多发梗死灶（陈旧性）。双侧大脑中动脉部分远节分支硬化征象。见下图：
3.总结治疗效果
余教授提问考虑什么诊断？
科室医生答：1.扩张型心肌病心功能Ⅲ级房颤心律2.肺部感染3.慢性支气管炎急性发作。
余教授继续提问，治疗方案是什么？
科室医生答：既往间断性给予螺内酯20mg每天1次，福辛普利钠片10mg每天1次，酒石酸美托洛尔片12.5mg每天2次，呋塞米片20mg每天1次口服治疗。但在住院期间监测血压波动在84-90/50-60mmHg，故停用福辛普利。出院后患者未监测血压，未规律服药。患者多次反复住院治疗。
1年前规律口服螺内酯20mg每天1次，酒石酸美托洛尔片6.25mg每天2次，华法林2.5mg每天2次，地高辛0.mg每天1次。测血压89-/50-88mmHg，院外未监测血压。
上次住院予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染、呋塞米降低心脏负荷、华法林抗凝、甲强龙联合氨茶碱解痉平喘、西咪替丁预防应激性溃疡等对症治疗。但患者反复心衰，治疗效果不佳，返院率高。
同时余教授了解到管床医生在治疗心脏病二尖瓣或主动脉瓣重度关闭不全的高血压患者时，告知患者血压高时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），血压不高时则不服药。余教授当场指出这种做法是错误的，并讲道ACEI或ARB药物可以让心脏扩大的高血压患者的心脏变小，关闭不全的程度由重度变为中度，个别甚至达到轻度。
二、病例分析
1、逐条分析，理清病因
（1）高血压原因
余教授讲道：患者既往有23年的高血压病史，结合该患者临床表现，说明高血压同心脏大、心衰关系密切。至于高血压的原因：
1）原发性高血压。患者上学时未告知血压高，说明年轻时无高血压，可以排除儿童时期的继发性高血压。发现高血压时有吸烟、饮酒史，口味重，所以考虑原发性高血压。
2）内分泌高血压。患者30岁发病时有高血压，当时有夜尿相对增多的情况，既往有血钾低，该患者所处的年代，经济落后，继发性高血压靶器官损害重。余教授指出：患者高血压起病早期夜尿增多，需考虑原发性醛固酮增多症，近期夜尿增多则需考虑肾功能受损，应完善RAAS检查、儿茶酚胺（排除儿茶酚胺心肌病）。
3）炎症性高血压。原发性血管炎是一种以血管壁炎症和坏死为基本特征的疾病。大动脉炎是指动脉及其主要分支和肺动脉的慢性进行性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，少数也引起动脉扩张或动脉瘤，出现相应部位缺血表现。患者50岁因受凉后出现持续发热10天，头痛，意识不清，经治疗1个月好转，当时测血压告知偏高，其中一次是/60mmHg。发热感冒后血压水平增高，应完善该患者的风湿、免疫相关检查。
（2）心脏扩大原因
1）扩张型心肌病。扩张型心肌病是心肌细胞进行性增大，心脏结构的变化无法通过药物治疗逆转，只能延缓进展。结合患者历年心脏超声结果，左室舒张末期内径反复的高值或接近正常值，故排除扩张型心肌病。
2）酒精性心脏病。患者饮酒量少，也可以排除。
3）甲亢性心肌病。患者甲状腺功能,年3月检查未见异常。年12月开始出现甲状腺功能异常，并一直未治疗。患者40岁出现活动耐量下降，50岁之后突然出现活动耐力差，年5月超声心动图提示心脏扩大，所以可以排除甲状腺功能亢进引起的心脏扩大。
4）瓣膜性心肌病。结合患者历年超声检查结果，患者长期高血压未治疗，已引起室间隔增厚、心脏扩大、瓣膜关闭不全、心力衰竭等表现，规范药物治疗可以心脏缩小，杂音可以增强，需详细观察心脏大小同药物治疗的效果。同时患者各次心脏超声提示房室腔大小变化时，瓣膜关闭不全的程度无明显变化，需考虑瓣膜本身病变。患者历年心脏超声结果如表2：
表2患者心脏超声结果（单位：mm）
余教授指出：超声心动图心脏结构应与影像（CT、x片）心影相比较，应与用药治疗情况相比较，排除扩张型心肌病。
目前患者出现一系列靶器官损害（心、脑、肾）及临床表现均是高血压引起的。需尽快按照高血压检查项目完善：血常规、尿常规、大生化，餐后2小时血糖，甲功五项，RAAS，四肢血压、24小时动态血压，肾血管超声等，还应该查儿茶酚胺。
2.联系病例，着重讲解通过对该患者的查房，余教授指出心内科医生存在的几个问题：1.高血压病史未问出。2.对基础理论知识及高血压内容理解不够透彻。3.医院危重复杂病患多，因病返贫，医院的医生更要有高水准的专业技术，更要有扎实的理论基础。再次针对科室医生存在的一些理论问题，余教授结合病例，详细为心内科医生讲解了相关心脏疾病知识。
主动脉瓣关闭不全的生理病理改变是舒张期血液由主动脉返流到左心室，反流越大，患者负担越大。决定反流量大小的因素有：关闭不全的程度，反流的压差，反流的时间。主动脉瓣关闭的不全的患者心率不能太慢，心率越慢，舒张期越长则反流量增多。
余教授提问心内科医生：决定心脏耗氧量大小的因素是什么？
心内科医生回答的不全面，不确切。缪思斯医生及正在贵州省高血压诊疗中心进修的第八批学员回答道：心率、后负荷、前负荷，左室舒张末压力，心肌收缩力。
余教授继续讲道：该患者心率快，耗氧量大，所以应用β受体阻滞剂。吸烟患者使用比索洛尔效果要好。同样的三尖瓣关闭不全的病理生理的改变是前负荷增加，容量负荷增加，治疗上强调利尿剂的使用。二尖瓣关闭不全的生理病理的改变是心脏收缩时血液倒回左心房，心脏舒张时血液由左心房回到左心室，治疗上要扩张动脉系统，血液往动脉流量增多，二尖瓣反流血液减少。
余教授提问什么是射血分数？心内科医生回答不出。余教授继续讲道：射血分数定义：每搏出量占心室舒张末期容积量的百分比，是判断心力衰竭类型的重要指征之一。该患者EF值70%，但因为有瓣膜反流致血液到达全身有用的很低，心脏耗氧量增加，就出现了一系列症状。
余教授继续提问：什么是心衰？心内科医生回答不全面。
余教授讲道：心衰是心肌、心内膜、心外膜的病变导致心脏泵血障碍，血液泵不出去，静脉回心血量减少。心脏泵血出不去，则出现缺血症状（如肢体乏力，小便量减少，头昏）；回心血量减少则出现淤血正常（肢体水肿、肺水肿，喘促）。左心衰：动脉系统泵血出现问题，肺循环淤血，表现为劳力性呼吸困难，甚者急性肺水肿。该患者40岁开始有症状，如果心肌病成立，没有治疗的心肌病患者的存活率很低，所以排除心肌病。心衰的治疗应严格按照教科书。
余教授要求学员多学习教科书，研究明白基础理论知识。县医院重症复杂患者多，医疗条件有限，医院的医生有较高的临床诊疗水平。要切实为百姓考虑，不能因病返贫。基层医务人员务必要熟练掌握基础理论知识，才能更好地服务于实践。
通过分析上述病情后，诊断考虑为1.高血压原因待查：1）原发性；2）内分泌性；3）炎症性；2.高血压性心脏扩大；3.心律失常心房纤颤心功能4级；4.慢性支气管炎并感染。
三、后期追踪
该患者每次都是发病被迫住院，既往之所以反复住院，是由于治疗不当，效果不好，患者的问题没有得到解决。这次余教授查房后特意请患者返院，讲道要切实解决患者的疾病问题。所以建议治疗如下：余教授指出在治疗上一定要遵循降压药物的使用的6个法则。强调了：
1）血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）的使用。ARB降低外周阻力，减少反流压差，同时抑制心肌重构，改善心血管疾病患者预后。在使用ARB之前需要完善肾动脉超声。从今天起ARB小剂量开始使用，一定要逐渐加量，对靶器官的保护一定要足剂量。
2）硝酸酯类药物使用。可使静脉系统扩张，减少回心血量；扩张血管。
3）β受体阻滞剂的使用。β受体阻滞剂可降低心肌氧耗，改善冠心病及心衰患者的预后。但需要注意的是心率不要控制过慢，以免引起主动脉瓣反流时间延长。并且用药前一定要先完善心电图检查，排除房室传导阻滞或心动过缓。并从小剂量开始使用。该患者使用之前应完善儿茶酚胺检查。
4）利尿剂的使用。经计算患者eGFR77.29ml/min，螺内酯的使用eGFR低于60ml/min慎用，eGFR低于30ml/min禁用。建议应该使用对肾脏负担小的托拉塞米更好。
5）患者房颤心律，常规抗凝治疗。
6）患者既然有了颈部斑块，他汀类药物稳定斑块要加用。
完善MRA、MRI检查，常规对症用药，并做好健康教育普及，嘱患者规律服药。2-3个月复查。
（1）落实检查
医院心内科医生按照余教授查房时的指示，完善了该患者的相关检查，如下：
血细胞分析：Hbg/L。
尿液检查：PRD1+，BLD1+，RBC20个/ul，WBC8个/ul，CAST0个/ul。
生化检查：肝功能：ALT18U/L，AST33U/L。肾功能：CREA58umol/L，eGFR99.69ml/min，UAumol/L。电解质：K3.83mmol/L。空腹血葡萄糖GLU4.4mmol/L。餐后2小时血葡萄糖GLU4.4mmol/L。血脂全套：TG0.57mmol/L，TC2.9mmol/L，HDL-C1.29mmol/L，LDL-C2mmol/L。
B型脑钠钛ng/ml。
血沉ESR10mm/h。超敏C-反应蛋白10.30mg/L。抗链球菌溶血素O（ASO）47IU/mL，类风湿因子2IU/mL。肌酸激酶CK61U/L。
RAAS回示：血管紧张素I（37℃）2.19ng/ml，血管紧张素I（4℃）0.86ng/ml，肾素活性（PRA）1.33pg/ml，血管紧张素Ⅱ53.00pg/ml，醛固醇（ALD）.38pg/ml，醛固酮/肾素活性比值ARR8.00ratio。
四肢卧位血压：右上肢/89mmHg，左上肢/70mmHg,右下肢/98mmHg,左下肢/91mmHg。
24h动态血压回示：全天收缩压最大值mmHg，最小值72mmHg，平均值94mmHg,全天舒张压最大值79mmHg，最小值43mmHg，平均值61mmHg。见下图：
24小时动态心电回示：1.房颤心律，室早，见室早二联律，室早三联律，见短阵室速；ST-T未见明显异常。心博总数次，平均心室率67次/分，最快心室率次/分，最慢心室率34次/分。
甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大伴多发实性结节，考虑结节性甲状腺肿。
（2)验收效果
经完善相关检查后最终诊断：
1.高血压性心脏病心脏扩大心房颤动心功能Ⅳ级；
2.原发性高血压2级很高危组；
3.甲状腺功能亢进。
医院心内科医生遵循余振球教授的查房治疗指导，治疗上予低盐低脂清淡饮食，严格禁烟禁酒。予厄贝沙坦75m每日1次口服降压；酒石酸美托洛尔12.5mg每日2次口服减慢心率、降低心肌氧耗；阿托伐他汀钙片10mg每晚睡前口服一次以调脂、稳定斑块；华法林3mg/片每次1片口服每日1次抗凝；螺内酯20mg每日1次口服；呋塞米20mg每日1次口服以利尿，减轻心脏负荷；单硝酸异山梨酯50mg每日1次口服、硝酸甘油微量泵入以扩血管；甲巯咪唑10mg每日3次口服抗甲状腺功能亢进等对症支持治疗。经治疗后患者病情好转出院。
年7月19日电话回访追踪，该患者正在逛街中。
年7月30日该患者前往医院复查，结果如下：
血细胞分析：Hbg/L。
生化检查：肝功能：ALT22U/L，AST40U/L。肾功能：CREA81umol/L，eGFR72ml/min，UAumol/L。电解质：K4.12mmol/L。空腹血葡萄糖GLU4.4mmol/L。血脂全套：TG0.74mmol/L，TC4.01mmol/L，HDL-C1.47mmol/L，LDL-C3mmol/L。
B型脑钠钛ng/ml。
复查心电图提示：心房纤颤，心室率75bpm，右室传导延迟可能性，中度ST段压低（V1,V2,V4,V6）,见下图：
年7月30日复查心脏超声结果，见超声心动图三，患者瓣膜关闭不全程度减轻。
年7月30日复查甲状腺功能结果，见甲状腺功能图一。补充：
（-07-30）促甲状腺素受体抗体（TRAb）5.67IU/L；促甲状腺球蛋白抗体（TGAb）.20IU/mL；甲状腺微粒体抗体（TMAb）.90IU/mL。
年7月30日复查胸部CT：左肺下叶少许感染灶，建议复查，心影增大，以双心房及左心室增大为主，心包少许积液。见胸部CT图二。
该患者的治疗方案继续予控制血压，保护靶器官，抗凝、稳定斑块，扩冠等对症治疗。继续予甲巯咪唑口服治疗至少2年。并定期追踪肾功能、甲状腺功能、心脏超声等结果。
贵州省高血压诊疗中心第八批短期进修学医院医生冯慧珍贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员医院医生卢文预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
