王昌理 薄禄龙 邓小明
上海，海*医院麻醉学部（王昌理、薄禄龙、邓小明）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(09):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目：国家临床重点专科*队建设项目；
上海市优秀青年医学人才培养计划（YQ）
REVIEWARTICLES
抗凝血药物可用于血管内栓塞或血栓形成疾病的防治。随着对凝血机制的深入研究，基于新靶点的抗凝药物相继涌现。与华法林、低分子肝素等传统抗凝药相比，新型口服抗凝药（neworalanticoagulants，NOACs）具有起效快、代谢迅速、药代动力学预测性好、药物相互作用少及无需常规监测凝血指标等特点，在预防非瓣膜性心房纤颤、心房内血栓形成和急性深静脉血栓形成以及关节置换术后抗凝的有效性和安全性已得到验证。研究表明，NOACs可能成为未来抗凝预防的首选药物。NOACs对骨科手术患者的静脉血栓性栓塞具有防治作用，表明NOACs对预防围手术期肺栓塞具有很重要的价值。
随着人口老龄化及需要抗凝治疗患者及适应证范围的扩大，越来越多合并心血管事件高危风险的患者正接受NOACs治疗。此类患者在接受急诊或择期手术、发生出血或创伤时，其围手术期管理和抗凝药物调整策略将是麻醉科医师需要面对的挑战。本文将就NOACs的药理学特点、围手术期出血风险及管理策略及某些特殊情况下的麻醉处理予以论述。
1 NOACs的药理学特点
NOACs目前主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。NOACs的主要药代动力学特征见表1，NOACs与华法林等维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists，VKAs）的主要区别见表2。
达比加群酯是达比加群的前体药物，口服后在体内迅速转化为有活性成分的达比加群。达比加群能可逆性直接抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻止凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群酯起效时间迅速（1h），口服1.25~3.00h后血浆药物浓度达到峰值，半衰期为12~14h，重复给药2~3d后可达稳态，其80%以原型经肾排除，无食物及药物相互作用。值得注意的是，血肌酐清除率（creatinineclearance，CrCl）反映肾功能状态，肾脏功能受损时CrCl明显下降，达比加群酯的半衰期将显著延长，其抗凝作用强度会增加，抗凝作用时间会延长。鉴于达比加群酯血浆蛋白结合率较低（35%），故可通过血液透析将其清除。在美国、加拿大、欧洲、日本和中国，达比加群酯已被批准用于预防成年人非瓣膜性心房纤颤患者的卒中。
1.2 利伐沙班和阿哌沙班
Xa因子是凝血酶级联放大反应中的限速因子，是抗凝药物作用的重要靶点。利伐沙班是直接Xa因子抑制剂，生物利用度高。利伐沙班口服2~4h后血浆药物浓度达到峰值，半衰期为5~9h（老年人可延长至12~14h）。利伐沙班主要依赖肾外代谢途径，但肾功能不全也可延缓其清除。利伐沙班血浆蛋白结合率高（＞90%），不能被血液透析清除。在美国、加拿大、欧洲和中国，利伐沙班被批准用于髋和膝关节置换术后深静脉血栓的预防、非瓣膜性心房纤颤患者卒中的预防。
阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂，其生物利用度高，口服2~3h后血浆药物浓度达到峰值，半衰期为8~15h，其代谢不受患者肾功能的影响。在美国、加拿大、欧洲和中国，阿哌沙班被批准用于髋和膝关节置换术后深静脉血栓的预防。
总之，NOACs药理学特点包括起效快、半衰期短、经肾脏排除（尤以达比加群酯）、极少存在药物相互作用，目前尚无特效拮抗剂。其上述药理学特点对合并肾功能异常的老年患者、接受高风险或急诊手术的患者至关重要。
2 NOACs围手术期调整策略与风险评估
接受抗凝治疗的手术患者围手术期管理较为复杂，围手术期抗凝治疗是以对血栓和出血事件的风险评估为依据的，需要多学科合作来减少不良事件的发生。必须权衡血栓栓塞、卒中风险与外科大出血之间风险/收益比。在临床实践中，前者可通过判断是否存在卒中危险因素及其他血栓栓塞事件进行评估；后者需结合外科手术和患者一般情况进行评估。
2.1 血栓形成与出血风险评估
临床既往多依据CHADS2评分系统评估非瓣膜性心房纤颤患者卒中预防的风险分级，近来则更常用CHA2DS2-VASC评分系统。遗憾的是，目前没有前瞻性研究能清楚表明血栓形成风险分级达到何种级别后需立即在NOACs中断后行肝素“桥接”治疗。目前专家建议认为，术前4d停用抗凝药（VKAs或NOACs）且CHA2DS2-VASC评分2分者需接受肝素“桥接”治疗。对静脉血栓形成患者，若为非复发性静脉血栓且NOACs治疗超过3个月则无需行肝素“桥接”治疗。NOACs末次给药与手术开始的间隔时间长短主要取决于手术出血风险类别，同时也受患者肾功能及可延长NOACs半衰期的因素影响。
2.2 术前调整策略
麻醉医师应依据患者血栓形成和出血风险，对患者进行恰当、全面的术前评估。麻醉医师应重点
