中科技术让白癜风患者早绽笑容 http://www.sjqbdf.com/医脉通编译整理，未经授权请勿转载。病例介绍70岁无症状男性，因“近期发生宽QRS波心动过速”入院就诊。近一年内，患者的心动过速发生频率逐渐增加。既往高血压、持续性房颤（≥1年），并进行了长达1年的替米沙坦（40mg/d）、地高辛（0.1mg/d）和华法林（2mg/d）治疗。2个月前，加用卡维地洛（2.5mg/d），以控制心室率。体格检查无明显异常。除BNP（pg/ml；参考范围17.8pg/ml）升高外，实验室检查亦无明显异常。超声心动图显示，除左心房扩大（前后径55mm）外，无结构性心脏病证据。起始心率控制前后，患者的12导联心电图，如图1所示。图导联心电图A：卡维地洛和地高辛使用前心电图B：卡维地洛和地高辛使用后心电图
病例讨论
房颤期间宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室上性早搏、室性早搏和间歇性室性预激。心率控制前的12导联心电图显示，房颤伴右束支传导阻滞，心室率为bpm，如图1所示。心率控制治疗后，患者的心室率降低至84bpm，但出现了特殊的宽QRS波形态，如图2B所示。宽QRS波（第2和6个搏动）的电轴左上偏，呈右束支传导阻滞形态，QRS波起始部粗钝，提示心室去极化起源于左室后间隔部心外膜。宽QRS波的存在与否与之前的RR间期无关（图2B）。上述结果提示，患者不太可能为伴右束支传导阻滞和左前分支阻滞的室上性搏动。由于患者无预激病史，且永久性房颤较少与预激同时发生，故最初并未考虑间歇性预激。因此患者被误诊为起源于左心室后间隔壁心外膜的室性早搏，并接受普萘洛尔治疗。图2地高辛和卡维地洛使用前后的12导联心电图A：基线12导联心电图显示，房颤伴快速心室反应（bmp）和右束支传导阻滞B：地高辛和卡维地洛应用后，心室率降至84bmp，并出现特殊的宽QRS波（第2和第6个搏动）。宽QRS波电轴左上偏，呈右束支传导阻滞形态，QRS波起始部粗钝。斜体数字表示周期长度（ms）服用普萘洛尔后，患者的心率上升至bmp左右（图3A），并有抱怨心悸发生。此外，宽QRS波频率明显增加（图3B和3C）。这些发现与间歇性经旁路前传的预激性房颤相符。普萘洛尔可显著且迅速地增强旁路传导。房颤期间，最短的预激RR间期为ms（图3C），提示猝死风险较低。因此，在起始地高辛和β受体阻滞剂等心率控制药物前，旁路是一个无辜的旁观者。然而，心率控制药物增强了旁路的传导，频繁产生预激性搏动，从而表现出与室性早搏相似的形态，可导致代偿性心力衰竭。在讨论了替代治疗方案及手术风险与获益后，患者同意进行导管消融。随后，明确旁路位于二尖瓣后间隔处，并成功进行消融治疗，如图4。图3普萘洛尔给药后，患者的心率趋势和心电图A：普萘洛尔给药后，患者的心率突然升高。双箭头表示导管消融期间B：普萘洛尔起效后的12导联心电图C：心率处于峰值期间II导联及V5导联的遥测心电图值得注意的是，普萘洛尔起效后宽QRS波的频率明显增加。*表示无预激的QRS波。斜体数字表示周期长度（ms）。图4预激性房颤期间逆行成功消融左后间隔旁路A：右前斜位（RAO）及左前斜位（LAO）透视下的电极导管位置B：体表心电图（I、II和V1）和腔内心电图显示，射频消融开始后2.7ms预激消失由于地高辛和β受体阻滞剂等可能增加旁路传导，增加诱发危及生命的心律失常风险，因此预激性房颤患者不应接受地高辛或β受体阻滞剂治疗。其中，地高辛可缩短旁路的有效不应期，β受体阻滞剂或因药物引发的低血压和儿茶酚胺增加而加快患者的心室率。此外，这些药物可阻断房室结传导，防止旁路竞争性隐匿性逆传，从而促进旁路的前向传导。
结语
1.70岁无心室预激病史的男性患者发生预激伴“永久性”房颤，提示旁路具有间歇性传导特性或较长的不应期。2.房室结阻滞剂可使旁路显现并增强旁路前向传导。医脉通编译自：NobuhiroTakasugi,TomokiKubota,HiroyukiOkura,etal.WideQRSComplexesinanAsymptomaticElderlyManWithPermanentAtrialFibrillation.Circulation.;:–.doi.org/10./CIRCULATIONAHA...预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
