文丨陈慧洁
对”风湿热导致的心脏瓣膜疾病“的条款解读
本篇文章主要是“9II平安福——风湿热导致的心脏瓣膜疾病”的条款解读，也是“9II平安福在心脑疾病中的亮点条款”解读系列文章的第三篇推文。
全文共字，阅读大约需9分钟，专业术语较多，可重点观看加粗标蓝部分，文末有条款的重要结论！
风湿热导致的心脏瓣膜疾病
（重大疾病）
心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。
人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。
心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。
在很多保险产品中，都会出现与心脏瓣膜病变相关的疾病条款。有“心脏瓣膜手术”，“心脏瓣膜介入手术”及“风湿热导致的心脏瓣膜疾病”三种。
0.心脏瓣膜手术
“心脏瓣膜手术”属于重大疾病条款，由银保监会统一标准定义，每家保险公司都有。定义中对于手术的要求理赔条件为“开胸手术”
02.心脏瓣膜介入手术
“心脏瓣膜介入手术”属于特定轻度重疾，大部分公司都有，不同保险公司定义不尽相同，但差异不大。
典型定义：如截图，为平安福产品采用的定义（也有其它公司采用）关键条件：实施了经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。典型定义2：为了治疗心脏瓣膜疾病，被保险人实际接受了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。关键条件：实施了经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。
轻症“心脏瓣膜介入手术”对应重症“心脏瓣膜手术”。不论两者手术方式如何，手术适应症病情严重程度基本相同，这是由于医疗手段进步、治疗方式改变而对心脏瓣膜手术的理赔覆盖范围进行合理的补充。
03.风湿热导致的心脏瓣膜疾病
最大的差别体现在“风湿热导致的心脏瓣膜疾病”这个条款中！
“风湿热导致的心脏瓣膜疾病”在某些公司属于重大疾病条款，但有些公司把它放在特定轻度重疾，降低理赔保额。该条款没有统一的标准定义，把该条款纳入重大疾病保障的保险产品并不多，平安福是其中一个。
典型定义：如截图，为平安福产品采用的定义（也有其它公司采用）关键条件：轻度心脏瓣膜关闭不全或狭窄的心瓣损伤。典型定义2：指风湿热反复发作并发心脏瓣膜损害，导致慢性心脏瓣膜病，引起心脏瓣膜狭窄、关闭不全。必须满足下列全部条件：（）风湿热病史（2）慢性心脏瓣膜病病史（3）实际接受了开胸进行的心脏瓣膜置换手术经导管进行的瓣膜置换手术或瓣膜成型手术不在保障范围内。关键条件：①风湿热；②慢性心脏瓣膜病；③开胸心脏瓣膜置换手术。典型定义3：指经由专科医生根据已修订的Jones标准诊断证实罹患急性风湿热。且因风湿热所导致一个或以上中度心脏关闭不全（即返流部分达20%或以上）或狭窄的心瓣膜损伤（即心脏瓣膜面积为正常值的30%或以下）。有关诊断由专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。且实际实施了进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。关键条件：轻度心脏瓣膜关闭不全或狭窄的心瓣损伤，实施了心脏瓣膜置换或者修复手术。三种“风湿热导致的心脏瓣膜“条款定义的差别在于：是否要求实施了心脏瓣膜置换手术或者修复手术。
哪种条款定义更有利于被保险人呢？
上述提到，风湿热是导致心脏瓣膜损害的常见病因。风湿热是什么呢？是风湿吗？风湿热与风湿病的区别是风湿热是属于风湿病的一种疾病，风湿病种类相当繁多，包括0大类，多种疾病，其中就包含有风湿热。风湿热（rheumaticfever）是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、*血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。风湿热急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。风湿热累及瓣膜时，会导致瓣膜发炎充血、肿胀及增厚，表面上出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全。另外，风湿热导致瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着，可使瓣叶发生粘连；瓣膜的改变加上腱索和乳头肌的粘连缩短，使心瓣膜变形，以后可产生瓣口狭窄。对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择作二尖瓣闭式扩张术或人工瓣膜置换术。风湿热心脏瓣膜疾病的手术适应症：、无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。2、心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。3、伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。4、有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。也就是说，哪怕风湿热导致心脏瓣膜发生病变，出现轻度心脏瓣膜关闭不全或狭窄的心瓣损伤的情况，也不一定需要进行手术治疗或者能够及时地进行手术治疗，必须要等风湿热病情被控制了之后，才能实施手术。
对条款定义进行分析
如果定义中仅要求心脏瓣膜病变达到一定程度（比如定义中的轻度心脏瓣膜关闭不全或狭窄的心瓣损伤），或有进行手术的必要就能获得理赔，那么该保险金能在“心脏瓣膜手术”的术前理赔出来，被保险人能更早拿到理赔金寻找积极的治疗方式，具有很强的存在价值与意义！如果定义不但要求心脏瓣膜病变达到一定程度，还必须进行开胸手术或者修复手术才能理赔，那么理赔条件与“心脏瓣膜手术”或者“心脏瓣膜介入手术”重合，没有任何存在的价值与意义。可以得出结论，平安福把“风湿热导致的心脏疾病”放在重大疾病保障而不是特定轻度重疾中，不会惜赔少赔。并且采用更合理更优质的定义，在被保险人心脏瓣膜病变达到一定程度时就能够获得保险金理赔，比在做完手术才能拿到理赔的定义2、3更加的人性化。及时给客户送上保险金，除了减少客户在治疗期间的经济压力，还降低了心理压力，更有助于客户的治疗和康复。之前就遇到这么一个例子，心脏瓣膜病变（主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全），需要介入手术治疗，换两个心脏瓣膜手术费用需要0万。向我们咨询是否可以赔特定轻度重疾，当时下意识的想法是，介入手术满足轻度特定重疾的条件，可以赔付轻症的保险金。可转念一想，如果是风湿热导致的心脏瓣膜病变，而且瓣膜是中重度关闭不全，哪怕做的是介入手术，或者不需要手术，也可以赔付重疾的呀！经过追问，发现医生诊断有“风湿热心脏病”，如果医生明确诊断说明有风湿热反复发作，并且心瓣功能的定量检查证实有中重度关闭不全，返流部分达20%或以上，就可以拿着相关的病历资料向保险公司申请00%的重大疾病理赔金啦！这不是比只赔付20%保额的轻症好吗？但是！有人说：现有的保险产品都包含轻症和重疾，轻症保险金赔付结束后，重疾保障依然在，未来如果再次发生重疾，还可以得到重疾保险金的理赔。这样就总共可以拿两份保险金，不是比首次就拿重疾保险金要好吗？不怕不算，就怕不会算，我们来算算这个“未来”怎么样才“划算”。两种情况：第一种首次用重疾赔付拿00万；第二种首次用轻症赔付拿20万，第8年重疾赔付再拿00万，两次共拿20万。20万看起来比00万要多吧？但我们别忘了：第一、钱是有时间价值的，20年钱的万跟如今的万价值一样吗？第二：钱是有使用价值的，大病正是需要用钱的时候，万一20万保险金不够呢？我们用3%的CPI来计算，发现8年后的00万相当于今天78.94万。如果是现在拿20万理赔金，第8年再拿00万理赔金，实际拿到的不是20万，而是20+78.94=98.94万，比首次拿到00万的价值要低。除非我们能够在8年之内再次患得重大疾病。这种情况有吗？有！常见吗？不常见。毕竟经历过大病的人，都会长期服药，定期检查，十分注意自身的健康状况。谁还盼着短期内再得一次大病呢？面对轻症和重疾，肯定是“两弊相衡择其轻”，得轻症比得重疾好。但如果同时可以选择轻症保险金和重疾保险金，那就是“两利相权择其重”，所谓“落袋为安”，赔得越早赔得越多，越好！
完
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