作者:陶贵周(辽医院)
致命性胸痛具有发病急、变化大、治疗时效性强、病死率极高的特点，涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼与神经等多个器官系统疾病。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，及时准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。
致命性胸痛包括急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，由于心包填塞和张力性气胸相对发病较少，并且容易识别，故本文重点简述急性冠脉综合症、肺栓塞及主动脉夹层的鉴别诊断和处理。
一、鉴别诊断
（一）症状
1.ACS
ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。临床表现主要为发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，向上肢、后背部或颈部放散，劳累及情绪激动后诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可缓解，此时应高度怀疑ACS，尤其是有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者。如持续时间超过20min未缓解，硝酸甘油缓解不明显，需考虑心肌梗死的可能性。
2.肺栓塞
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。PTE症状多样，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
常见症状有：无明显诱因的活动后呼吸困难或气促、胸痛（持续性炎症性刺激性胸痛）、咯血（一般为小量咯血）、晕厥（可为PTE唯一或首发症状）、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。尤其是具有长途飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床、服用避孕药病史的患者。临床上20％患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”。
3.主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。
疼痛是本病最主要和常见的表现。约90％患者突发前胸或后背持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛可以放射到肩背部，可沿肩胛区向胸、腹部及下肢放射，疼痛部位与病变位置有关。血压明显升高。夹层累及相关动脉（颈动脉、无名动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉）时，可引起相关脏器缺血或坏死，可表现出头晕、晕厥、缺血性脑卒中、咯血、呕血等。
（二）体格检查
1.ACS
无特异性，面色苍白、皮肤湿冷，一过性第三心音、一过性第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，严重者可闻及第一心音减弱、奔马律，室间隔穿孔可闻及收缩期杂音伴有震颤。早期出现一过性血压增高，病程中都有血压下降，严重者可有低血压休克。
2.肺栓塞
呼吸急促，发绀，有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。常见窦性心动过速，可合并期前收缩、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤等。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，颈静脉充盈或异常搏动，可见肝脏增大、肝颈静脉反流征、下肢肿胀等右心衰竭体征。严重者可出现低血压、休克。可伴有发热，多为低热，少数患者超过38℃。部分患者伴有DVT体征，患肢肿胀、周径增粗（双侧相差＞1cm）、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后肿胀加重。
3.主动脉夹层
除非出现夹层外膜破裂、心梗或休克，血压都会升高。两上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下肢血压差减少（＜10mmHg）、夹层部位有血压杂音和震颤。颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失。肢体发凉、紫绀等。
约半数Ⅰ型和Ⅱ型可出现主动脉关闭不全（夹层使瓣环扩张、撕脱、瓣叶下移或撕脱）、心力衰竭、心肌梗死（少数近端夹层的内膜破裂下垂无遮盖冠状窦口，多见下壁心梗）、心脏压塞引起的相关体征。
当夹层累及颈动脉、无名动脉时造成患者缺血性脑卒中，压迫颈交感神经常出现Horner综合征，还可累及脊髓前动脉（L2）出现截瘫、大小便失禁。当累及腹主动脉或髂动脉时可表现为急性下肢缺血。累及肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉时相应出现缺血或坏死体征。
夹层动脉瘤破裂会引起胸腔积液，也可破入食管、气管内或腹腔，出现休克以及腹腔积液等体征。
（三）辅助检查
1.肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测
肌钙蛋白检测已成为心肌梗死诊断的必要条件。对就诊时肌钙蛋白正常者，需6h或胸痛后6~12h重复观察肌钙蛋白变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升高起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心肌梗死鉴别。主要鉴别点在升高程度不同和有无序列变化。
D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性排除诊断价值高，阴性有助于除外急性肺栓塞。
血气检测对于肺栓塞的诊断具有一定帮助。
2.心电图检查
对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别。但需注意的是，心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论图”。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者，也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。心肌炎引起广泛导联ST-T改变，多表现为ST-T凹面向下抬高或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高心肌梗死样改变及其演变过程，发生机制不详。故上述疾病的鉴别不仅要
