北京那家医院治白癜风好 http://www.wxlianghong.com/▲*仕沛《经方亦步亦趋录》
*仕沛年出生，广东南海人。祖辈五世业医，年起连医院副院长、院长。年被广州市*府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、*元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——*仕沛
7月24日起我们将连载*仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
“提纲证”的是与非
——心悸气短嗜睡案
梁某，女性，69岁。年开始反复出现胸闷、心悸，活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿，医院明确诊断为“风湿性心脏辦膜病，心功能不全，心房纤颤”，行“瓣膜扩张术”。30余年来胸闷、心悸、气促、肢肿时有反复。年行主动脉瓣膜及二尖瓣置换术。1个月前胸闷、心悸加重，上二楼即感气促、疲倦欲寐。于年3月4日收入我院治疗。入院时见：患者疲倦欲寐，时有胸闷，活动后气促，纳眠一般，二便调。查体：T：36.0℃，P：45次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg。叩诊心界向两侧扩大，心率50次/分，房颤征。入院第二天行24小时动态心电图：心房颤动，平均心室率53bpm，最小33bpm。*师查房时患者诉胸闷、心悸，动则汗出，颜面微肿，舌淡暗，苔薄白，脉结。即予桂枝加附子汤温振心阳，处方：桂枝15克，白芍15克，生姜3片，大枣15克，熟附子15克，炙甘草15克。水煎内服。
服上方1剂后患者汗出止，胸闷、心悸略减，但疲倦欲寐。*师再次查房，见其汗出已止。“但欲寐”，予麻*细辛附子汤治之，处方：麻*15克(先煎)，熟附子24克，细辛15克，炙甘草15克。水煎内服，共2剂。患者服上方2剂后即感精神振奋，胸闷、心悸大减。查体：心率波动于65～70次/分。患者要求出院，嘱出院后继续门诊治疗。
[按]
桂枝加附子汤可温振心阳，但辨证眼目为阳虚漏汗，以阳虚汗出兼见心阳不振者效佳。本案患者服桂枝加附子汤后汗出已止，再更用他方。
麻*细辛附子汤出自《伤寒论》少阴病篇第条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻*细辛附子汤主之”。原方针对少阴病表证，以温阳解表。而少阴病为何？其典型脉证为：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”(第条)。既冠以少阴病之名，故麻*细辛附子汤证亦可有但欲寐也。所谓但欲寐，是倦怠嗜睡，神疲萎靡。而缓慢型心律失常患者多表现为胸闷、头晕乏力、心悸气短、疲倦欲寐、脉沉缓或沉迟，正合本方证。对缓慢型心律失常，西药一般应用阿托品、异丙肾上腺素，但效果不佳。本方治疗缓慢型心律失常较西医具有一定的优势。
药理研究证明：麻*既能兴奋中枢神经，还有类似肾上腺素的作用，故内服麻*制剂可使心跳加快、血压升高，且作用和缓而持久；附子、细辛有显著强心作用，使心肌功能加强、提高心率，改善窦房结及房室传导的作用，故在临床上以麻*附子细辛汤为基础方，详细辨证，随症加减，对缓慢型心律失常能收到良好的效果，且作用持久。
或问：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，是否少阴篇凡言“少阴病”必有脉微细，但欲寐？少阴病有寒化、热化，寒化又有四逆各方。如何看待？师曰：六病(经)“之为病”皆是言其大率也。后世多称之为“提纲”。非仲景原意，仲景只是以之举其要而已，如少阴病以寒化为主，“脉微细，但欲寐”是指少阴寒化也。如“太阳之为病”是指麻*汤证、桂枝汤证而言。“阳明之为病”是指正阳阳明而言，不及阳明中风、中寒等。余皆如此，不能以“提纲”视之。而少阴寒化证麻辛附子汤与四逆类各方，前者原为“反发热”之少阴寒化兼表证而设，后者虽有踡卧，但有吐、利、肢厥、汗出等证，非麻*所宜。是以麻辛附子汤虽能振奋沉阳，但原意本为解表。现代用之以止痛、兴阳等，均是扩展其用也。
“上腹部跳动感半年”的奇病难症
——球部溃疡心下悸案
陈某，女性，50岁。自觉上腹部跳动感半年，以夜间最为明显，影响睡眠，伴嗳气、泛酸。年3月在外院行电子胃镜示：十二指肠球部溃疡(A1期)(球部前壁，12×4mm)，慢性胃炎，西医告知予抑酸药规则治疗8周，一般可治愈。但8周后，患者上腹部跳动感未减，遂于年5月4日来*师门诊就诊。
就诊时症见：精神疲倦，面色萎*，自诉上腹部跳动感明显，夜间尤甚，影响睡眠，时有嗳气泛酸，胃纳一般，大便可。舌淡，苔薄白，脉弦。*师予小建中汤加减，处方：桂枝30克，白芍60克，大枣15克，甘草15克，生姜10克，川朴20克(后下)，麦芽糖1匙(自加)。水煎内服，3剂。
药后患者精神转佳，上腹部跳动感明显减轻，嗳气泛酸好转，纳眠可。坚持门诊治疗，服上方1个月，诸症皆除。
[按]
小建中汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、饴糖组成，原为“虚劳、里急、腹中痛”而设。十二指肠球部溃疡多表现为上腹部疼痛，饥饿时明显，反复发作，迁延难愈，符合小建中汤“虚劳、里急、腹中痛”，故临床上不少医家都以本方治疗消化性溃疡。但本案例患者腹痛不明显，以上腹跳动感为突出表现，若是吾辈，未必能想到此方。
*师曰：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。《伤寒论》第70条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此“心中悸”是中焦虚寒所致，故不单是指心跳不安，也指上腹部(胃脘)悸动不适，正合本条。
再者，小建中汤为“桂枝汤倍芍药加饴糖”而成，芍药缓急效果明显，如芍药甘草汤，临床上见*师用此方确能解除腓肠肌痉挛，不愧去杖汤之名。且不只能治“脚挛急”，还能解除胃肠痉挛，如*芩汤；又能解除支气管痉挛，如小青龙汤中的芍药也是此意。本案中患者上腹跳动，并以夜间明显，为胃痉挛之表现，*师白芍用量为60克、甘草15克，以缓解疼挛，取效神速。
此外，使用本方时，临床见很多医者忽略了饴糖。《药征》认为“胶饴之功，盖似甘草及蜜，皆能缓诸急”。临证应用小建中汤时使用饴糖，方不失仲景立方之妙意。不少先贤名家也不主张去饴糖。曹颖甫《经方实验录》谓：“夫小建中汤之不用饴糖，犹桂枝汤之不用桂枝，有是理乎？”临床上*师用此方时常嘱患者自加麦芽糖，若不用饴糖此方也即桂枝加芍药汤，与仲景组方用意大相径庭。正若*师经常教诲，经方配伍严谨，不宜轻易加减，多一味少一味，其意远矣。
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