中国房颤周吴书林房颤抗凝治疗新指南 [复制链接]

1月21日，“中国房颤周”学术活动在北京隆重开幕。在国家会议中心专场，医院吴书林教授以“房颤抗凝治疗的新指南、新观点”为主题，发表学术演讲。

图1.吴书林教授作报告。

GARFIELD-AF是全球最大样本量的前瞻性房颤注册研究，纳入5.7万余例新诊断的房颤患者。研究发现，与持续性、永久性房颤人群相比，阵发性房颤患者的抗凝治疗率偏低。抗凝治疗率随出血风险增加而降低。分析阵发性、持续性和永久性房颤患者在主要终点事件上的差异，发现卒中/系统栓塞和大出血风险无显著差异（图2）。这一结果提示，应重视阵发性房颤患者的抗凝治疗。

图2

年发表于《国际心血管病杂志》（IntJCardiol）上的一项亚洲人群使用新型口服抗凝药（NOAC）的亚组分析显示，相比于其他药物，达比加群mg剂量时，患者栓塞和卒中风险降幅最大。

与华法林比较，NOAC更优越、更方便，应用也越来越广泛。年ESC/EACTS房颤管理指南将NOAC作为IA类推荐，如图3。年台湾房颤管理指南甚至直接取消对华法林抗凝的推荐。

图3

血压控制不佳、年龄等均与栓塞事件和出血风险增加相关。GARFIELD-AF研究中，76.7%的房颤患者诊断时合并高血压病史。研究发现，血压控制不佳显著增加房颤患者卒中及大出血风险。

PREFER-AF研究比较了不同年龄组患者口服抗凝治疗的净临床获益。随着年龄增长，血栓风险和出血风险同时增加，但卒中风险增加更为明显。高龄老年患者使用OAC的绝对获益超过出血风险，这类患者的净获益最大。

图4

ROCKET-AF研究事后分析显示，慢性肾病增加房颤患者出血和栓塞风险，这一风险随肾功能不全程度加重而增加。

图5

年发表于《循环》（Circulation）杂志的ROCKETAF亚组分析，旨在评估研究过程中利伐沙班在肾功能进行性减退患者中的疗效与安全性。结果显示，与华法林相比，利伐沙班疗效更优，且大出血/临床相关非大出血发生率与华法林无显著差异。

RE-CIRCUIT研究指出，在接受导管消融的房颤患者中，与华法林相比，不间断达比加群可显著降低消融术7天内大出血风险。

PIONEERAF-PCI是一项非盲、随机对照、多中心临床研究，旨在比较利伐沙班+氯吡格雷、利伐沙班+双联抗血小板治疗、传统三联抗栓治疗用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。研究显示，两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件的发生，因心血管事件和出血导致的再住院率也明显降低。

RE-DUALPCI是一项在例非瓣膜性房颤冠脉介入患者中进行的全球性、事件驱动、临床Ⅲb期、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估（PROBE）的活性对照研究，旨在验证达比加群在这类患者中的安全性和疗效。结果显示，达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件的发生率（图6），有效性不劣于华法林三联疗法。

图6

达比加群双联方案为房颤患者的PCI后抗栓治疗提供了新的选择，且两种剂量均已批准用于房颤卒中的预防。

既往研究显示，与有症状的患者相比，无症状的房颤患者卒中和死亡风险更高，此类患者经抗凝治疗后卒中发生率和死亡率可显著下降。

年ESC房颤管理指南对不同患者房颤筛查给予了I~IIb的推荐，如下表所示。可使用的筛查设备包括智能监测设备。

危险因素上游干预有助于维持窦性心律。RACE3研究证实，与传统的节律控制相比，接受上游干预治疗的患者，窦性心律维持比例显著较高。虽然用药后不良事件发生率高于传统治疗组，但患者整体安全性良好。

IMPACT-AF试验是一项国际多中心、前瞻性、整群随机对照试验，纳入例房颤患者。研究组采用综合干预，包括对医护人员和患者进行教育、定期监测和反馈。对照组给予常规治疗。评估两种干预对口服抗凝药物使用率的影响。

结果显示，综合干预组抗凝治疗依从性提高，患者卒中风险降低。不同类型的房颤患者，加强监测随访均能促进抗凝治疗。

临床医生对NOAC出血的顾虑限制了NOAC的使用。近年来，NOAC特异性拮抗剂的研究取得了很大进展，如达比加群拮抗剂Idarucizumab、Xa因子抑制剂拮抗剂Andexanetα。Idarucizumab可消除达比加群的抗凝作用，使多种急诊治疗得到改善。

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