白癜风会不会传染 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/持续性房颤患者的导管消融，采用单纯肺静脉电隔离方法的成功率较为有限。既往研究报道，Marshall静脉注射无水乙醇化学消融可消除房颤触发灶，并有助于实现二尖瓣峡部阻滞和左侧肺静脉电隔离。VENUS是第一项针对Marshall静脉无水乙醇化学消融治疗持续性房颤的多中心、随机对照研究，其结果在美国当地时间3月29日美国心脏病学会年会/世界心脏病学大会（ACC/WCC）网络会议上发布，首次证实了Marshall静脉无水乙醇化学消融在持续性房颤中的应用价值。作者：赖一炜桑才华马长生单位：首都医科医院
1
研究设计
VENUS研究是一项多中心、随机对照试验，按照1:1.15的比例，将患者随机分入导管消融组（n=），或导管消融联合Marshall静脉无水乙醇化学消融组（n=）。导管消融的主要终点为双侧肺静脉隔离。
患者术后第6个月和第12个月时分别接受一次为期30天的持续心电监测。研究的主要终点是单次消融术后3个月空白期后，不使用抗心律失常药的情况下无超过30秒的房颤或房速发作，包括临床房颤/房速发作、心电监测发现的房颤/房速。
图1.研究设计和流程图。
2
重要结果
基线数据显示，两组患者的年龄、性别、房颤类型等均未见显著性差异，但导管消融组患者的左房直径较大（47.0vs.44.8，P=0.），高血压患病率较低（66%vs.77%，P=0.）。介入治疗过程中，导管消融联合Marshall静脉无水乙醇化学消融组中，83.8%的患者实现Marshall静脉无水乙醇化学消融。
意向性分析显示，联合Marshall静脉无水乙醇化学消融组中，术后1年达到主要终点的比例显著高于导管消融组（49.2%vs.38.0%，OR0.63，95%CI0.41~0.97）。按照治疗方案分析，以上两组患者的主要终点同样达到显著性差异（51.6%vs.38.0%，OR0.57，95%CI0.37~0.90）。
对于次要终点，联合Marshall静脉无水乙醇化学消融组中，零房颤/房速负荷的比例显著提高（76.1%vs.67.9%，P=0.），再次接受消融的比例显著降低（17.3%vs.25.3%，P=0.）。
至于安全性终点，在心包填塞、卒中、死亡等事件发生率方面，两组亦无显著差异。不过，联合Marshall静脉无水乙醇化学消融组中体液负荷增加的比例高于导管消融组（7.6%vs.1.3%，P=0.）。
图2.主要终点。
3
临床意义
Marshall韧带是胚胎时期左主静脉退化残留的遗迹，它不仅是连接冠状窦与左房的心外膜通道，同时含有传导肌束、自主神经纤维等，在在房性心律失常的触发和维持中起到重要作用。
这项最新的VENUS研究表明，在肺静脉隔离的基础上联合Marshall静脉注射无水乙醇化学消融，能够显著减少房颤/房速的复发，降低房颤复发及再次消融的可能。
当然，由于解剖原因，该研究存在一定比例的患者未能实现Marshall静脉无水乙醇化学消融。两组患者的基线数据也存在一定的组间差异，因此结果可能存在一定偏倚。另外，该研究还观察到的一个现象是，Marshall静脉无水乙醇化学消融可能增加患者的体液负荷，因此，在今后的研究中还需要进一步明确其发生的概率和可能的原因。
总之，Marshall静脉无水乙醇化学消融有可能成为近期持续性房颤患者导管消融治疗的热点话题。目前，由首都医科医院房颤中心牵头的一项持续性房颤“2C3L”联合Marshall静脉无水乙醇化学消融的多中心、随机对照研究即将启动，具体操作步骤如下。
Marshall静脉无水乙醇化学消融步骤图A.选择性造影可见Marshall静脉显影（白色箭头）。图B.导引导丝进入Marshall静脉（白色箭头）。图C.经导引导丝将8*2mmOTW球囊送入Marshall静脉（黑色箭头为球囊标记）。图D.以6~8个大气压扩OTW张球囊后，撤出导丝。图E.经OTW球囊注射对比剂，可见Marshall静脉远端显影（白色箭头）。图F.经球囊注射无水乙醇。
“2C3L”术式联合Marshall静脉无水乙醇化学消融过程
图A.房颤心律下左心房电压标测，未见心房明显低电压区域。
图B.Marshall静脉注射无水乙醇后，再次在房颤心律下标测，可见左下肺静脉前下低电压区。
图C.完成“2C3L”消融后，再次电压标测，可见二尖瓣峡部、左心房顶部低电压区域；需要注意的是，左侧肺静脉仅消融了左上肺静脉前缘及正顶部、后上区域，即实现左侧肺静脉电隔离。
图D.二尖瓣峡部仅瓣环侧及对应冠状静脉内消融，即实现完全传导阻滞，起博左心耳，冠状窦为由近及远的传导顺序；左心耳与肺静脉直接的脊部为低电压区域，未消融。
