与主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流有所不同，三尖瓣反流在过去很长一段时间内被忽略。事实上三尖瓣反流的患者众多，发病率超过主动脉瓣疾病。在美国预计有万以上的三尖瓣反流患者，每年的发病率约为2.5％，每年新增患者超过20万。三尖瓣反流在不同患者人群中的发病率情况见表1。三尖瓣反流的病因多种多样，有关三尖瓣反流的病因分析总结于表2。三尖瓣反流中约80%的患者为继发性（功能性）三尖瓣反流，主要是由于左心疾病、心房纤颤或肺部疾病等引起的右心室重构所导致的瓣环扩张和瓣叶栓系。
一、三尖瓣解剖结构
（一）正常三尖瓣解剖结构
三尖瓣瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，大部分瓣叶呈三叶式，包括前瓣、后瓣和隔瓣，其中前叶最大，隔叶最小，每个三尖瓣瓣叶分别与相应乳头肌相连，隔叶的腱索可与室间隔直接相连。三尖瓣解剖的复杂性，主要表现在以下几方面：
（1）与其他瓣膜相比，三尖瓣拥有最大的瓣环且瓣膜面积最大，正常成年人三尖瓣瓣口面积为7~9cm2；
（2）瓣膜的变异性最大。三尖瓣瓣叶除了三叶式之外，还可表现为二叶式、四叶式（见图1）、五叶式和六叶式，此外腱索和乳头肌的数量、强度和位置等变异性也较大；
（3）和二尖瓣相比，三尖瓣瓣环组织更脆弱，且瓣叶和腱索较二尖瓣更菲薄；
（4）三尖瓣瓣环邻近房室结、右希氏束、右冠状动脉和冠状静脉窦（见图2），置入器械有损伤传导系统、冠状动脉的风险；存在冠状静脉窦、甚至腔静脉和右室流出道梗阻或闭塞的风险；
（5）非平面的瓣环形态，瓣环呈半月马鞍形，形状不规则且最容易扩张。隔叶附着处与纤维环相延续，稳定性较好，而外侧瓣环部分约占周长的2/3，因缺乏固定组织而易扩张（见图2）；
（6）三尖瓣瓣膜离心尖部最近，和上腔静脉和下腔静脉之间成角；
（7）三尖瓣反流程度最容易受容量负荷的影响；
（8）右心室存在丰富的肌小梁、肉柱和腱索且右心室游离壁薄弱；
（9）右心室血液流速低易形成血栓。
（二）继发性三尖瓣反流的解剖改变
继发性三尖瓣反流主要表现为前、后叶附着处的瓣环扩张，后叶瓣环扩张更明显，隔叶附着处的瓣环扩张不明显。瓣环形态更圆、更扁（最高点平面与最低点平面间的距离减小）。三尖瓣反流程度越重，瓣环形态越接近圆形，且瓣环面积、右心房容积和右心室容积越大。
二、三尖瓣反流治疗的挑战
三尖瓣反流患者早期可无症状，但随着疾病的进展，患者可表现为水肿、腹胀、浆膜腔积液等，生活质量下降。三尖瓣反流患者往往合并症多，预后较差，重度三尖瓣反流患者5年生存率约34%，10年生存率仅约14%，大多数患者需要接受终生治疗，直到出现难治性右心衰竭。药物治疗效果很有限，而三尖瓣外科治疗进展缓慢，尽管目前指南倾向于对接受左侧心脏手术的三尖瓣瓣环扩张的患者进行早期三尖瓣修复，但由于较高的死亡率，三尖瓣外科手术量始终处于较低的水平，特别是在那些既往曾行左侧心脏瓣膜手术或既往曾接受原发性三尖瓣反流修复的患者。值得注意的是，孤立的三尖瓣手术仍然少见。美国一项登记显示在10年里全美国仅有5,例孤立的三尖瓣手术，且在所有瓣膜手术中三尖瓣手术具有最高的手术风险。目前临床指南对三尖瓣反流治疗缺乏相关的推荐。
在三尖瓣的疾病评估方面的挑战来源于以下几方面：
（1）三尖瓣解剖及影像复杂，且经食道超声心动图在显示三尖瓣和指导器械操作时存在一定的局限性，比如位于远场，声窗与三尖瓣成一定夹角，伪影影响（起搏电极导线，二尖瓣金属植入物）等；
（2）患者的临床表现多种多样；
（3）右心功能检测缺乏统一标准，单一指标缺乏指向性；
（4）缺乏明确的诊断标准，肝淤血向肝硬化的转变难以确定；
（5）心室重构复杂，三尖瓣反流除了与右心室重构之外，也与左心室重构相关；
（6）病生理复杂，绝大部分功能性三尖瓣反流合并左心功能不全，左心功能不全呈缺血性改变，而三尖瓣反流右心功能不全，呈淤血性改变，部分患者三尖瓣术后出现BNP升高，其机制有待进一步研究。
此外在手术时机的把握上也存在难度，目前临床上对三尖瓣反流的严重程度评估包括三尖瓣反流程度、瓣环扩张程度、三尖瓣形态、瓣叶悬拉（栓系）程度、瓣叶对合距离、右心室重构及功能改变、右心室与肺动脉压相互关系、左心功能改变等方面，然而以何种指标为准，尚存争议，虽然目前指南将轻或中度三尖瓣反流伴瓣环内径40mm作为左心瓣膜病外科治疗时对三尖瓣进行干预的适应证（推荐类别为Ⅱa类），但由于疾病的复杂性，单纯依赖瓣环直径评估三尖瓣反流的手术时机尚显不足。因此对三尖瓣反流的介入时机以及适应症的选择上存在挑战，此外在治疗终点上也存在争议。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
