白癜风哪里治疗最好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/190321/6983144.html（一）临床表现风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄二尖瓣狭窄的病因和病理生理要点：正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量。1.症状一般在二尖瓣口面积1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：
①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；
②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；
③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；
④肺梗死伴咯血。
（3）咳嗽：支气管黏膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
2.体征
（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限、不传导，常伴舒张期震颤，心界扩大，心腰膨出，呈梨形；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，不再有杂音的舒张晚期加强。（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进分裂；②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）；③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。（二）X线、超声心动图和心电图检查1.X线检查（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。（2）左前斜位：左支气管上抬。（3）右前斜位：食管下段受压后移。（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血*素沉着等征象。2.超声心动图检查为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。3.心电图重度狭窄者有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。提示二尖瓣狭窄合并左房增大的主要心电图改变是双峰P波。（三）并发症1.心房颤动是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。2.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。3.血栓栓塞
心房颤动、左房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。（脑动脉栓塞的栓子最可能来自左心房附壁血栓）心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。4.右室衰竭为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。5.感染性心内膜炎较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。6.肺部感染常见。（四）治疗1.一般治疗（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。（2）预防感染性心内膜炎。（3）避免重体力活动，定期复查。（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。2.大咯血应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。3.急性肺水肿处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷丙，以减慢心室率。4.心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。5.抗凝治疗除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。
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