心律大家谈心力衰竭合并心房颤动治疗新 [复制链接]

1、背景

　　心力衰竭（心衰）是常见且严重的疾病，在美国18岁以上人群中有万患者，直接、间接的医疗费用超过亿。流行心脏病学实践的欧洲心脏病调查显示34％房颤患者伴有心衰，42％心衰患者伴有房颤。心衰患者的房颤发病率高，部分与心律失常和心衰在病理生理及预后方面有密切联系相关，房颤的发病率与心衰NYHA分级密切相关。

　　心衰患者出现房颤是心衰进展、恶化的标志，同时房颤一旦发作又对心脏的血液动力学造成极大的影响进而加重心衰。房颤和心衰都可被共同的常见因素所诱发，如心肌缺血、高血压和年龄等。高心室率，心房收缩功能障碍，不规则的心脏舒缩周期为心衰合并房颤的临床特征。最终，心衰合并房颤可能引发恶性循环,导致疾病的恶化和预后的不良。

2、心衰伴房颤患者的预后

　　房颤是影响心衰进展及住院率的重要预测因子。Aleong等人发现新发的房颤是心衰独立的预测因子及触发因素。据报道，在严重的心衰患者中，新发房颤患者的住院率是没有房颤患者的4.5倍；并且，房颤发作时的住院率是没有发作房颤时的6倍。

??Imai等人提出了一个简单的房颤患者预测心衰住院率的临床风险评分，ARC2H评分。其中，年龄＞72岁、心率＞80次/分、高血压，各为一分；充血性心衰病史为2分。低风险组（0分），中度风险组（1－3分），高风险组（4－5分）每年的心衰住院率分别为0.8％、8％和35％。

??另外，房颤对于射血分数保留的心力衰竭患者影响的试验证据也在不断涌现。Oluleye发现，射血分数保留的心衰患者中，29.3％有房颤病史。在一个多国家的前瞻性的观察试验中，65％的射血分数保留的急性心衰患者存在房颤或房扑。除此之外，有趣的发现是，心衰的住院率与心血管方面疾病没有相关性，而是与非心血管病因素如老年、贫血、低钠、高钾等相关。

??包括9个随机对照试验的meta分析显示，与窦性心律的心衰患者相比，心衰伴房颤患者的预后更差。在包括个中心的名心衰患者的GWTG－HF研究发现房颤，尤其是新被诊断的房颤，可以独立预测心衰患者预后不良。同时，心衰也是进展为持续性房颤的预测因子。然而，新近二个大型、长期跟踪（7年/8年）研究显示，对于缺血性心衰患者，房颤是预后不良的重要预测因子，而在没有冠脉疾病的患者中，房颤对预后没有影响。

3、节律控制及室率控制——房颤治疗策略的争论热点

　　心房颤动的节律控制与室率控制在房颤治疗策略上一直争论不休，而当心衰伴房颤时情况更加复杂，导致这两种策略何优何劣的争议就更大了。RACE试验对持续性房颤的室率控制和节律控制进行比较认为，节律控制能使心衰伴房颤患者的心血管病死亡率和心衰住院率下降。但该试验仅为随机分组试验，同时入选患者并没有限制为左室收缩障碍患者，这使该试验结论得不到肯定。同样，节律控制能否提高患者的生活质量也存在争论。

??大型研究充血性心力衰竭合并心房颤动（AF－CHF）入选了名阵发或持续性房颤并伴有临床症状的收缩性心衰（LVEF≦35％，NYHA分级II－IV级）患者，节律控制组利用电复律后胺碘酮维持，结果显示节律控制组并没有比室率控制组有更多的获益，却增加了患者的住院率。

??对引起房颤的原因（如：甲亢、电解质紊乱、未控制的高血压和严重的二尖瓣疾病）予以确认并给予适当的处理后，患者可恢复为长期的窦性心律。另外，其他因素（如：急性心肌缺血、近期手术、哮喘加重、慢性肺部疾病、大量饮酒等）在选择房颤治疗方案时也应被考虑进去。

　　目前已经发表的研究并没有表明心衰伴房颤患者节律和室率控制的药物治疗哪种获益更多。

3.1节律控制

??目前的指南强调，如果房颤是继发于一些已知的因素（如电解质紊乱、未控制的高血压、严重的二尖瓣疾病、急性心肌缺血、近期手术、哮喘加重、慢性肺部疾病、大量饮酒等），通过室率控制难以减轻房颤导致的相关症状或维持血液动力学稳定，赞成进行节律控制。

??如果认为有必要恢复窦性心律，电复律的耐受性良好并且即使是LVEF降低的患者大多数也可成功转复，是心衰伴房颤患者转复的首选。电复律成功率和房颤的复发率，在心衰和非心衰患者当中已被证明是相似的。心衰合并持续性房颤患者更愿意接受室率控制。

????虽然房颤节律控制的主要原则也适用于心衰患者，但在抗心律失常药物应用方面受到严重限制。目前，胺碘酮是唯一可用于收缩性心衰的抗心律失常的药物。

??虽然目前的循证医学证据在节律控制策略没有显示出比室率控制策略的优越性，但这可能是由于抗心律失常药物在维持窦律的作用效果差，抗心律失常治疗不减少中风的风险，抗心律失常药物的副作用等所致。而随着近20年来导管消融技术的不断进步，对房颤的治疗取得了可喜的成绩。因此，通过导管消融，如肺静脉隔离（PVI）治疗房颤从而维持生理上的房室顺序收缩是对心衰患者有益的选择，尤其是在那些难以控制室率和症状的患者。

3.2室率控制

??控制收缩性心衰患者的室率，首选β阻滞剂优于地高辛，β阻滞剂能够控制休息和活动时的室率，显著降低收缩性心衰的发病率和死亡率。一个单中心的研究入选名房颤患者，应用β阻滞剂降低患者死亡率，而单用地高辛治疗不增加生存率。地高辛和β阻滞剂联合应用比单用β阻滞剂更有效的控制休息时心室率。加用地高辛并不比单用β阻滞剂降低死亡率。SPORTIF（心房颤动患者使用口服凝血酶抑制剂预防中风）研究III及V显示洋地*类药物甚至可能增加心衰伴房颤患者的死亡率。限率性钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）由于其负性肌力作用不建议收缩性心衰患者应用，但可用于左室EF值正常的心衰患者。

??一项系统回顾以窦性心律为基础，随机安慰剂对照的临床试验(名患者入选)报告发现，在跟踪随访期间与安慰剂组相比，β阻滞剂可降低新发心房颤动的发病率27％，这为常规使用β阻滞剂治疗心衰提供了依据。

4、导管消融治疗

　　由于导管消融能够长期有效的维持窦律，使心衰患者进而得到血流动力学上的益处，对心衰的治疗起着重要的作用。对有症状的阵发性房颤不伴或伴轻微结构性心脏病患者进行PVI而维持窦性心律较药物治疗长期获益。CAMTAF试验是包含50名持续房颤伴有症状心衰EF值减低患者的随机对照试验。与药物治疗相比，行射频消融术组患者的EF值及心衰症状均明显改善。另外一项试验纳入69名EF＜40％的房颤患者行射频消融术，长期随访显示，EF值的提升与窦律的维持明显相关。经过28±11个月的随访，65％的患者能够维持窦律，EF值由33±6％提升至53±11％，而房颤复发的患者EF值仅从33±5％升高至38±12％。在58例患者的研究中房颤伴充血性心衰（左室射血分数＜45％），PVI能明显改善左室收缩功能和左室大小、运动耐力和生活质量。值得注意的是，无论在消融前是否得到充分的室率控制，左室射血分数均会提高。虽然消融术后心肌收缩功能得到改善在大多数的研究报告中均有提到，但对死亡率、运动耐量和生活质量的影响并不确定。

　　目前有二个大型随机对照试验（CABANA试验及RAFT－AF试验）正在进行中，选取的都是心衰伴房颤的患者，试图比较导管消融与抗心律失常药物治疗的优劣（CABANA试验）及应用导管消融到达节律控制与室率控制哪种更好（RAFT－AF试验）。

　　大多数研究表明，房颤复发是心衰患者PVI后的常见问题，高达80％的患者需要重复干预。一个随机观察的meta分析报道有左室收缩障碍和无左室收缩障碍的患者PVI后房颤的复发率和并发症发生率相似，但有左室收缩障碍患者需要更多的重复干预

5、左心耳封堵

　　CHA2DS2－VASc评分及HAS－BLED出血风险评分内容里均包括心力衰竭，这意味着心衰合并房颤的患者栓塞和出血风险同样高，进而降低了房颤抗凝治疗的获益。当临床医生面临血栓和出血风险都高的心衰伴房颤患者，治疗难以抉择。

??左心耳封堵是目前全球预防房颤病人卒中的治疗新趋势，它能有效减少病人的病死率、致残率。年发表于Circulation杂志的PROTECTAF研究纳入例至少有1项危险因素（年龄＞75岁，高血压，心衰，糖尿病，中风或短暂脑缺血发作）非瓣膜性房颤患者，并按2:1随机接受Watchman装置（n=）或者继续使用华法林治疗（n=）。复合的主要疗效终点事件包括卒中，系统栓塞及心源性死亡。经过平均2.3±1.1年的随访，主要疗效事件发生率在左心耳封堵组和华法林组分别为3.0％和4.3％。作者总结认为左心耳封堵的“局部”治疗策略不劣于华法林“系统（全身性）”抗凝治疗左心耳封堵可替代抗凝治疗,成为房颤卒中预防的重要治疗手段，既降低了栓塞风险又不增加出血风险，对于心衰合并房颤的患者来说意义更为重大。

6、心脏再同步治疗

　　目前，房颤患者CRT治疗的作用尚存争议，一些分析认为房颤是CRT治疗有效性的负向预测因子。一项回顾性分析包括名CRT植入患者，发现有房颤病史的患者死亡率更高，不恰当放电的机率也更高。但MADIT－CRT试验发现，对于左束支阻滞的心衰患者来说，房颤病史并不影响患者的CRT获益，也不影响患者的死亡率。

??在包含13例观察性队列研究的例心衰合并房颤的CRT患者研究发现，对那些双心室起搏不足（＜90％）的患者进行房室结消融，可以降低死亡率，然而在左室EF值提升、症状改善、生活评分方面没有明显获益。

7、结论

　　房颤常与心衰共存，而房颤的存在又对心衰预后有显著的影响。室率控制与抗心律失常和电复律的节律控制一样对大多数房颤心衰患者有效。在未来，肺静脉隔离根治房颤和房室结消融控制室率可能成为心衰合并房颤患者治疗的选择方案，但仍需进行对照试验予以证实。

专家简介

　　梁兆光，哈尔滨医院心内七科主任、电生理室主任、房颤中心医疗主任，主任医师，教授，硕士生导师。

　　从医30余年，具有丰富的心血管内科临床经验，尤其擅长于疑难、危重、复杂病症的诊断处理。在已具备心脏电生理基础的基础上分别赴美国和日本研修电生理技术，开展了经导管射频消融术治疗室上速、房颤、室速，年射频消融例/年左右。年植入单、双、三腔起搏器及ICD共计例左右。

　　共培养硕士研究生28名，承担七年制、五年制等各轨道教学任务，并承担规培带教教学，介入学院培训的实践教学。共发表SCI文章11篇，国家核心期刊文章30余篇，发表著作4本。现担任中华心律失常杂志编委一职。

　　现参与国家级十三五重点研发项目一项，承担省卫计委百万元以上科研课题一项，负责主持北京市科委科研项目一项。曾两次荣获黑龙江省卫生厅新技术应用奖一等奖，黑龙江省卫生厅二等奖，黑龙江省卫生厅医药卫生科技进步奖三等奖等。

　　梁兆光教授现担任欧洲心律失常协会会员ThememberEuropeanHeartRhythmAssociation，国家心血管病专业质控中心专家委员会房颤专家工作组专家、国家卫生计生委能力建设和继续教育房颤综合管理专项能力培训项目专家组组员、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（心律失常介入）专家、国家医学考试中心心血管内科医师考试专家委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程医疗专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员、中国医师学会心律学专业委员会常务委员、中国心律学会心脏起搏工作委员会全国委员、黑龙江省心电生理和起搏分会专业委员会会副主任委员、黑龙江省心血管内科（电生理）医疗质量控制中心副主任。

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