Wells评分联合年龄校正D二聚体对住 [复制链接]

本文原载于《国际呼吸杂志》年第1期

急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism，APE)是一种相当常见的急危重症，具有潜在的高病死率和发病率。住院死亡患者中，每10例就有1例死于APE[1]。APE的临床表现多种多样，可以从毫无症状，到血流动力学不稳定，甚至猝死，因缺乏特异性，其诊断长期困扰着临床医师，误诊率高达80%以上[2]。在国外，临床评分已逐渐成为诊断APE流程中的重要步骤，其中以Wells评分应用最为广泛[3]。血浆D-二聚体在APE的早期筛查中具有重要价值，但随着年龄的增长，D-二聚体特异性下降，假阳性率增加[4]。有研究发现，采用年龄校正D-二聚体临界值[(年龄×10)μg/L]，在保持高敏感度的同时，可提高诊断APE的特异度[5]。目前，国内有关年龄校正D-二聚体与APE之间关系的报道较少。本研究将探讨Wells评分联合年龄校正D-二聚体对50岁以上住院患者APE的诊断价值。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选择年10月至年11医院住院的疑似APE患者例，其中男例，女例；年龄(66.6±9.37)岁，年龄范围为50～92岁。主要临床表现有不明原因的呼吸困难例，胸闷例，咳嗽例，胸痛94例，心悸50例，咯血49例，晕厥49例，发热25例，休克15例。同一研究对象可同时有多个临床表现，症状出现在2周内。多个研究对象可同时合并多种基础疾病，依次为肺炎例，COPD例，高血压病例，冠状动脉粥样硬化性心脏病例，主动脉夹层11例，心功能不全37例，心房纤颤39例，脑梗塞75例，恶性肿瘤88例，2型糖尿病84例，骨折63例，肝功能不全42例，下肢静脉血栓形成42例，肾功能不全29例，低蛋白血症12例，胰腺炎4例。所有研究对象均行CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography，CTPA)检查诊断或排除APE，临床资料完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2　方法

1.2.1　APE的确诊方法

以CTPA作为确诊APE的金标准[6]。CTPA诊断APE直接征象：肺动脉内存在低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失[7]。

1.2.2　临床评估

所有研究对象的临床资料均由2名呼吸科高年资主治医师采用Wells评分标准[8]进行临床评估(表1)，意见不一致时由上级医师参与评分，以防止发生偏倚。

1.2.3　D-二聚体临界值标准

采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体，其临界值标准包括：(1)传统判定法。血浆D-二聚体≥μg/L为阳性，血浆D-二聚体μg/L为阴性。(2)年龄校正法。根据年欧洲心脏学会APE诊断和治疗指南[6]，对于50岁以上患者按年龄进行校正，年龄校正D-二聚体临界值为(年龄×10)μg/L，血浆D-二聚体≥(年龄×10)μg/L为阳性，血浆D-二聚体(年龄×10)μg/L为阴性。

1.3　统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，以CTPA为诊断APE的"金标准"，分别计算各项试验敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。计数资料组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　CTPA确诊APE的情况

例疑似APE患者中经CTPA确诊为APE共例(38.38%)，非APE共例(61.62%)。

2.2　Wells评分对APE诊断的预测价值

采用Wells评分对例疑似APE患者进行临床评估，结果发现低度可能组例(52.25%)、中度可能组例(40.36%)、高度可能组41例(7.39%)，与CTPA确诊为APE相符的分别为52例、例和39例。Wells评分对诊断APE的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表2。Wells评分越高，APE可能性越大(χ2＝.，P0.05)。

2.3　D-二聚体临界值对APE诊断的预测价值

传统D-二聚体和年龄校正D-二聚体对诊断APE的敏感度分别为92.49%和89.20%(χ2＝1.，P0.05)；特异度分别为36.26%和40.06%(χ2＝1.，P0.05)；阳性预测值分别为47.47%和48.10%(χ2＝0.，P0.05)；阴性预测值分别为88.57%和85.63%(χ2＝0.，P0.05)。见表3。

2.3　D-二聚体临界值对APE诊断的预测价值

传统D-二聚体和年龄校正D-二聚体对诊断APE的敏感度分别为92.49%和89.20%(χ2＝1.，P0.05)；特异度分别为36.26%和40.06%(χ2＝1.，P0.05)；阳性预测值分别为47.47%和48.10%(χ2＝0.，P0.05)；阴性预测值分别为88.57%和85.63%(χ2＝0.，P0.05)。见表3。

3　讨论

目前CTPA是诊断APE的金标准[6]。由于APE是一种急危重症，是临床上猝死的常见原因，为了避免医疗事故的发生，临床医师对疑似APE患者过度使用CTPA检查，既增加了患者的经济负担，也很有可能对患者造成医源性损害，如增加患恶性肿瘤的风险、造影剂相关急性肾功能衰竭和过敏反应等[9]。本研究中，例疑似APE患者均行CTPA检查，结果发现确诊的APE只有例，而非APE为例，APE只占38.38%，与其他相关研究一致[9]，表明本单位也存在CTPA过度使用的现象。

CTPA不宜作为疑似APE患者的常规检查。近年来，许多临床评估方法，如Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分，已逐渐成为诊断APE流程中的重要步骤，其中以Wells评分应用最为广泛[3]，也比较适合于中国人群[10]。有研究显示，对疑似APE患者先采用临床评估方法进行评估，可使30%的患者免于CTPA检查[11]。本研究采用Wells评分对例疑似APE患者进行临床评估，结果发现低度可能为例(52.25%)，中度可能为例(40.36%)，高度可能为41例(7.39%)；与CTPA确诊为APE相符的分别为52例、例和39例，阳性预测值分别为17.93%、54.46%和95.12%，优于Vongchaiudomchoke等[12]报道的7.9%、39.3%和59.3%；Wells评分越高，APE可能性越大，与相关报道一致[13]。由此可见，CTPA的过度使用主要发生在低、中度可能患者中。由于Wells评分中有一项指标"临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病(3分)"具有很大的主观性，并且所占权重较大，对最终评分结果影响较大，降低了可重复性[14]，因此，对疑似APE的初步诊断筛查尚需结合其他指标。

D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，对APE具有较高的阴性预测价值[15]，但是，D-二聚体的数值会随着年龄的增长而升高，特异度降低，导致在老年患者中排除APE的能力下降。年欧洲心脏学会APE诊断和治疗指南[6]引入按年龄校正的血浆D-二聚体临界值[(年龄×10)μg/L]，推荐对于年龄大于50岁患者使用。采用年龄校正D-二聚体诊断，部分疑似APE的患者不需要再行进一步的影像学检查就可以直接排除APE[16,17]，减少了不必要的射线暴露和经济负担。本研究结果发现，与传统D-二聚体相比，年龄校正D-二聚体保持了高敏感度(P0.05)；特异度有所提高，但差异无统计学意义。进一步分析发现例年龄校正D-二聚体阳性的非APE患者中，多个研究对象同时合并有多种基础疾病如肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、恶性肿瘤等，有文献报道，肺部疾患、心脑血管疾病、肿瘤等多种因素均可引起D-二聚体升高[18]；因此，本研究结果中的年龄校正D-二聚体的特异度可能被低估。由此可见，年龄校正D-二聚体对APE诊断上保持高敏感度的同时，特异度不亚于传统D-二聚体，甚至更有优势。但是，单独采用传统D-二聚体或年龄校正D-二聚体，对APE的阴性预测值分别为88.57%和85.63%，均无法到达%，因此，单独采用传统D-二聚体或年龄校正D-二聚体排除APE仍存在一定的假阴性结果。近年来，国外已有关于临床评分联合年龄校正D-二聚体用于疑似APE患者初步筛查的报道[19]，但国内报道的较少。

Ortiz等[20]研究发现，采用Wells评分联合年龄校正D-二聚对疑似APE进行评估时，年龄校正D-二聚体阴性且低度可能患者基本上可以排除APE；中度可能的阴性预测值为89.7%，联合年龄校正D-二聚体时，其阴性预测值可上升至94.3%。本研究发现(1)Wells评分低度可能联合年龄校正D-二聚体，其阴性预测值高达93.04%，高于单独采用Wells评分的82.07%或年龄校正D-二聚体的85.63%，但尚未能达到相关文献报道的%[20]。例年龄校正D-二聚体阴性且Wells评分低度可能的患者中仍有8例经CTPA检查确诊为APE，可能与以下原因有关：本研究采用的是免疫比浊法，文献报道免疫比浊法检测的D-二聚体浓度与血栓位置明显相关(P0.)，排除段和主干PE的敏感度达97%，排除亚段PE的敏感度只有50%[21]。8例患者中有5例栓塞发生在亚段；8例中有2例既往有APE病史，熊晓琦等[22]报道，既往有深静脉血栓或APE史，可导致APE患者D-二聚体正常；APE早期阶段，少部分患者D-二聚体水平未必升高[23]；实验误差。(2)Wells评分中度可能联合年龄校正D-二聚体，其阴性预测值为69.77%，高于单独采用Wells评分的45.54%(P0.05)，但43例年龄校正D-二聚阴性且Wells评分中度可能的患者中仍有13例经CTPA检查确诊为APE。因此，对中度可能患者，即使年龄校正D-二聚体阴性，仍需行进一步检查。(3)Wells评分高度可能联合年龄校正D-二聚体，其阳性预测值为94.87%，与单独采用Wells评分的95.12%比较，差异无统计学意义(P0.05)，并且其阴性预测值为0。因此，对于临床高度可能患者，不推荐常规行D-二聚体检查，病情许可情况下直接行CTPA检查。

综上所述，Wells评分联合年龄校正D-二聚体非常有利于排除低度可能的APE患者，不必急于行CTPA等检查，可动态检查D-二聚体和Wells评分，从而减少患者经济负担、射线辐射和造影剂相关损害等。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献