LiteratureExpress
北一心语
.09.16
聚焦心血管疾病研究
抗凝房颤患者的死亡原因及其危险因素
这是一篇7年前的文献，最近在读EAST-AFNET4研究时在其参考文献中发现，加深了我对房颤预后及抗凝治疗对其影响的认知，在这儿与大家分享。
研究背景
心房颤动是最常见的心律失常，其影响生活质量，增加死亡风险。抗凝治疗是房颤治疗中非常重要的一环，作为首个直接口服抗凝药与维生素K拮抗剂头对头对比的研究，RE-LY比较了达比加群mg/mg与TTR控制良好的华法林在非瓣膜病性房颤患者的应用。
结果发现，达比加群mgBid的卒中与系统性栓塞风险与华法林类似，主要出血事件要低于华法林；达比加群mgBid的卒中与系统性栓塞事件少于华法林，主要出血事件与华法林类似，同时显著降低血管性死亡事件；但两种剂量与华法林相比，均不降低全因死亡事件。
正在抗凝房颤患者的死因及其危险因素目前研究数据有限，但了解这部分患者的死因，是降低房颤患者较高心血管事件发生率非常重要的一环，而RE-LY研究为这样的分析提供了条件。
研究方法
纳入RE-LY研究的患者，对其中死亡的患者进行归因，死因均归于单独的因素，如心源性死亡（包括心源性猝死、进展性心力衰竭）、血管性死亡（包括卒中、系统性栓塞、出血、肺栓塞）等，采用竞争风险分析计算不同死因占比，估算每种死因的年发病率。
研究还对房颤合并冠心病或合并心衰的人群，进行两个额外敏感性分析，观察采用最优药物治疗与否的生存曲线差异。使用COX比例风险回归模型调整心血管死亡，部分分布竞争风险模型调整其他类型死亡。通过多因素分析明确各种死因的独立危险因素，同时比较使用达比加群与华法林患者的不同死因发生率。
研究结果
研究共纳入例患者，平均年龄71.5±9岁，63.6%为男性，32.8%患者为阵发性房颤，平均CHADS2评分为2.1±1。疾病构成方面，32.0%合并充血性心力衰竭，78.9%合并高血压病，23.3%合并糖尿病，22.4%曾发生过卒中/系统栓塞事件，68.2%患者曾使用华法林抗凝。
研究中共有例患者在平均随访天后死亡，年死亡率为3.84%（95%CI，3.64-4.05）。最主要的死因为心血管死亡（61.4%），非心血管死亡占35.8%，还有2.8%患者死因不明（见表1）。心血管死亡中，心源性死亡（心源性猝死和进展性心力衰竭所致死亡）占60.4%，年死亡率为1.43%（95%CI，1.31-1.56）。另外，卒中相关死亡和致命出血分别占心血管死亡的11.4%和4.6%，两者相加共占总死亡的9.8%。
表1RE-LY研究中具体死因
达比加群组与华法林组具体死因比较见图1。除了血管性死亡在达比加群组明显减少（达比加群组8.8%，华法林组12.4%，P=0.），其他死因在两组间无明确差别，两组间不同死因年发生率详见表2，达比加群组血管性死亡年发生率明显低于华法林组（0.33%Vs0.52%，相对风险0.63，95%CI0.45-0.88，P=0.），其他死因年发生率在两组无显著差别，达比加群治疗剂量对死因无交叉作用。
图1华法林与达比加群组房颤患者不同死因的比较
表2达比加群与华法林对房颤患者不同死因影响的比较（COX比例风险回归模型）
在敏感性分析中，房颤合并冠心病患者，采用最优药物治疗，显示出较低的心源性猝死的趋势，但P值未达统计学意义（HR=0.66，95%CI0.42-1.02，P=0.06）；房颤合并冠心病患者，采用最优药物治疗，心源性死亡显著减少（HR=0.55，95%CI0.36-0.84，P=0.）。
经过多因素分析，心力衰竭（HR=3.02，95%CI2.45-3.73,P0.）、陈旧心肌梗死（HR=2.05，95%CI1.61-2.62，P0.）、室内传导阻滞（HR=1.99，95%CI1.61-2.47，P0.）与肌酐清除率下降（HR=1.92，95%CI1.51-2.38，P0.）是最强的心源性死亡独立危险因素。男性、糖尿病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、室内传导阻滞、随访过程中非致死性心肌梗死和心源性猝死独立相关，肌酐清除率下降、LVEF下降与进展性心力衰竭所致死亡独立相关。既往卒中、高龄、心力衰竭与卒中所致死亡独立相关。
另外，尽管该研究入组时全部患者均口服抗凝药物，只有82.4%患者在随访2年时仍使用抗凝药，但死亡组患者抗凝比例显著低于非死亡组（59.3%Vs83.0%，P=0.）。
因此，本项研究得出如下结论，房颤充分抗凝人群的主要死因非卒中相关。与华法林相比，达比加群显著减少房颤人群的血管性死亡，但不减少其他病因所致死亡。这提示我们除了充分抗凝外，应该寻找其他的干预方式来减少房颤人群死亡，尤其是心血管死亡。
心语点评
在目前的研究中，除了部分抗凝相关研究（如RE-LY、ARISTOTLE）可以减少全因或心血管死亡，以及CABANA在ITT分析时发现，与抗心律失常药物相比，射频消融治疗可以减少次要终点（死亡或心血管住院，但单独分析时并不减少死亡）。
目前大部分研究并没有让房颤治疗更进一步，AFFIRM研究早在18年前就更新了我们的观点：对于房颤患者，抗心律失常药物进行的节律控制，并不优于心率控制；RACEII研究则告诉我们对于永久性房颤患者而言，宽松的心率控制并不劣于严格的心率控制；而寄予厚望的CABANA研究，提示导管消融与抗心律失常药物相比，尽管导管消融维持窦律的效果明显优于抗心律失常药物，但并不减少主要终点事件。
从这篇抗凝房颤患者的死因分析中，我们似乎能看出来端倪：房颤患者，尽管经过了充分抗凝，仍然有很高的心血管死亡风险，而主要由心源性猝死与心力衰竭进展所致死亡驱动，这提示我们对于房颤患者的干预方向：1需要心血管疾病及危险因素的综合管理；2、早发现、早诊断、早干预；这不仅体现在近年来不断更新的房颤指南当中，同样在各类可穿戴设备对房颤的早期筛查也能看到早发现、早诊断的趋势，而接下来即将编译的EAST-AFNET4研究中，我们也能看到房颤早干预的获益。
更多
咨询
点击查看
支架内再狭窄，药物球囊扩张还是再次植入支架，OCT有助于治疗策略选择
TWILIGHT-like高危患者接受复杂PCI术后延长DAPT治疗的风险和获益
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识简介
请扫描
