白癜风的危害 http://m.39.net/baidianfeng/bdfby/wh/编者按：年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文结合临床实践中的关键问题，由首都医科医院刘兴鹏教授团队和浙江大学医院蒋晨阳教授团队对本次指南更新内容进行解读。下文中罗列的问题皆来自临床实践，而“指南建议”特指年本次房颤指南更新内容中对于这些问题的建议。
相关背景知识：如何理解循证医学中的推荐等级？
I类：利弊，表示某项治疗/干预应该进行；
IIa类：利弊，表示进行某项治疗/干预是合理的；
IIb类：利≥弊，表示可以考虑进行某项治疗/干预；
III类：利≤弊，表示进行某项治疗/干预没有帮助或有害。
第二部分房颤的节律控制
年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有5节，包括①直流电和药物复律在房颤和房扑中的应用，②维持窦性心律的抗心律失常药物，③房颤导管消融治疗维持窦性心律，④起搏器和ICD对房颤的预防，⑤外科迷宫手术。本次年指南更新主要针对第1节房颤或房扑患者行直流电或药物复律时血栓栓塞预防，第3节心衰合并房颤的导管消融治疗进行了更新。
01
新型口服抗凝药物在心脏复律中与华法林是否同样安全有效？
指南建议：三项前瞻性随机对照试验对Xa因子抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）代替华法林在心脏复律中应用的安全性和有效性进行了研究。除此之外，一些大型回顾性随机对照研究也对FDA批准的每种新型口服抗凝药物在房颤血栓预防方面的作用与华法林进行了对照。研究证实了新型口服抗凝药物在心脏复律中与华法林同样安全有效。
02
依据房颤发作时间的48小时时间窗进行抗凝治疗，可靠吗？
指南建议：本次指南更新中仍质疑48小时时间窗的概念。因为房颤发作12小时以上比12小时以内血栓栓塞风险明显升高(1.1%versus0.3%)，血栓栓塞的各种并发症发生率在年龄＞75岁和女性房颤患者中会急剧升高。
03
房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者复律前后如何进行抗凝治疗？
指南建议：房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA?DS?-VASc评分几分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝（INR2.0-3.0）或使用一种Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂。年房颤指南中，新型口服抗凝药物在复律前后与华法林使用相同。随着新型口服抗凝药物在复律中应用的临床试验证据的积累，其推荐级别已经从年版的IIa类“利弊”上升为本次更新内容中I类“利弊”。
04
房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定立即复律后如何进行抗凝治疗？
指南建议：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定需要立即复律，除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周，推荐级别I类，“利弊”。
05
房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA?DS?-VASc≥2分、女性CHA?DS?-VASc≥3分的患者复律前后的抗凝治疗策略？
指南建议：房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA?DS?-VASc≥2分、女性CHA?DS?-VASc≥3分的患者，复律前需尽早使用抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂），复律后长期抗凝治疗。新的指南推荐级别由原来的I类“利弊”降至IIa类“利弊”。
06
房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，如需复律，如何制定抗凝策略？
指南建议：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，合理的建议是复律前进行经食道超声检查（TEE），如果左房无血栓（包括左心耳），以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周，就可以进行心脏复律。推荐级别IIa类“利弊”。
07
房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA?DS?-VASc0分、女性CHA?DS?-VASc1分的患者如何制定复律前后的抗凝策略？
指南建议：房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA?DS?-VASc0分、女性CHA?DS?-VASc1分的患者，复律时可以考虑抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂）或不考虑抗凝治疗，无需复律后口服抗凝治疗。指南推荐等级IIb类“利≥弊”。
08
合并射血分数减低的房颤患者，是否可以从导管消融获益？
指南建议：对某些合并射血分数减低的症状性房颤患者，导管消融有可能降低死亡率和减少心衰住院事件。指南推荐等级IIb类“利≥弊”。近年的一些新发现显示：同药物治疗相比，房颤导管消融治疗不仅可以降低该类患者的死亡率，而且在诸如提高射血分数、6分钟步行试验以及生活质量改善等方面亦占优。
医院心脏中心李学勋大夫
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