指南丨美国更新房颤指南,与中欧指南有哪些 [复制链接]

1月28日，AHA/ACC/HRS联合发布了新版房颤患者管理指南，主要针对版指南进行了部分更新。在年，我国也发布了“心房颤动：目前的认识和治疗的建议”文件，为房颤的管理提供了纲领性指导。在更早的年，ESC房颤管理指南以其全面实用也得到我国广大医生的认可。下面小编以美国指南更新要点为基础，对以上三份指南的重要推荐进行比较，与大家分享。

1.房颤患者的抗凝治疗

美国指南推荐将新型口服抗凝药（NOACs）艾多沙班用于降低房颤患者脑卒中的风险（I，B-R）。除中度至重度二尖瓣狭窄、置换机械心脏瓣膜的患者外，建议优先使用NOACs（I，A）。NOACs治疗之前应评估患者的肾功能、肝功能，且每年至少评估一次（I，B-NR）。CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，肌酐清除率15ml/min或正在透析的房颤患者，使用华法林或阿哌沙班进行抗凝治疗是合理的（IIa，B-NR）。发生危及生命的出血或紧急手术时，推荐Idarucizumab作为达比加群的逆转剂（I，B-NR）。发生不可控制或危及生命的出血时，Andexanetalfa可作为利伐沙班、阿哌沙班的逆转剂（IIa，B-NR）。卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌证的房颤患者，可考虑经皮左心耳封堵术（IIb，B-NR）。

　　欧洲指南推荐，对CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性房颤患者，均推荐使用口服抗凝药。中度至重度二尖瓣狭窄、置换机械心脏瓣膜患者应选择华法林进行抗凝治疗。房颤使用口服抗凝药的患者，如无NOAC禁忌症，应首选NOAC，其次是华法林（I，A）。

　　中国指南则推荐，若患者无NOAC禁忌症，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝（I，A）。中度至重度二尖瓣狭窄、置换机械心脏瓣膜患者应选择华法林进行抗凝治疗。对于CHA2DS2-VASC评分≥２的非瓣膜性房颤患者，在具有以下三种情况之一时，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件，包括不适合长期规范抗凝治疗的患者，长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件的患者，HAS-BLED评分≥３分的患者（Ⅱa，B）。

2.房颤合并心衰患者的导管消融

　　心衰合并房颤的患者的治疗，美国指南推荐，对于合并左心室射血分数降低的心衰且有症状的房颤患者，行导管消融术可能是合理的，可降低死亡率及心衰住院率（IIb，B-R）。

中国指南推荐，伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄＞７５岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（IIa，B）。对于长期快速心率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律、导管消融（Ⅱa，B）；慢性心衰的房颤患者，如果患者仍有与房颤相关的症状，可考虑房颤转复，包括药物复律或导管消融（Ⅱa，B）；当药物治疗无效或导管消融失败时，考虑行房室结消融术及植入起搏器（Ⅱa，B）。

3.房颤合并冠心病患者的抗栓治疗

　　美国指南推荐，对于置入冠脉支架且卒中风险增加的房颤患者，三联抗栓治疗应优先选择氯吡格雷而非普拉格雷（IIa，B-R）。与三联抗栓治疗相比，置入冠脉支架且卒中风险增加的房颤患者，双联抗栓治疗如氯吡格雷+低剂量利伐沙班可有效降低出血风险（IIa，B-R）。

　　房颤合并冠心病患者的抗栓治疗，中国指南推荐：①置入冠脉支架的房颤患者，如有服用抗栓药指征，不论支架类型，应考虑１个月的三联抗栓治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药。其后可应用氯吡格雷与口服抗凝药联合治疗。心梗或PCI后１年的患者可单用华法林或NOAC治疗（IIa，B）。②置入冠脉支架的房颤患者，如有服用抗栓药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用7５mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联抗栓疗法代替为期１个月的三联抗栓疗法（IIa，A）。③急性冠脉综合征合并房颤患者，如有服用抗栓药指征，且冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于１个月且不超过６个月的三联抗栓治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药（IIa，B）。

4.其他

美国指南推荐，对于外部动态监测不明确的隐源性卒中患者，植入心脏监护仪筛查无症状的房颤可能是合理的（IIa，B-R）。对于超重或肥胖的房颤患者，建议减重并纠正危险因素（I，B-R）。

　　中国指南认为，对可干预的危险因素进行有效的管理，是房颤整体管理的重要组成部分。积极进行体重控制对房颤患者有益。

参考文献

1.CraigT.January,L.SamuelWann,HughCalkins,etal.AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.Originallypublished28Jan.

2.*从新,张澍,*德嘉,华伟.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(04):-.

3.张玮艺，余萍，张潇潇.等。年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南（节选）（一）.中国卒中杂志.,12(4):-.

4.张玮艺，余萍，张潇潇.等。年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南（节选）（二）.中国卒中杂志.,12(5):-.