心房颤动（简称房颤）是临床最常见的快速性心律失常之一。在房颤治疗方面，经导管消融治疗的疗效已为大家所公认。肺静脉隔离（PVI）是房颤导管消融治疗的基石。经冷冻球囊导管消融（CBA）是近年来出现的新消融方法，已成为实现PVI的标准方法之一。CBA可用于哪些患者？在围术期应采用何种抗凝治疗方案？又该如何进行并发症的预防？近期发表的《经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识》对此进行了解答。
一、适应证与禁忌证
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适应证
（1）阵发性房颤对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤，国内外指南已将其列为导管消融治疗的Ｉ类推荐。鉴于PVI是导管消融治疗房颤的基石，CBA隔离肺静脉则又具有安全、有效、简便、可复制等特点。因此，指南也将CBA推荐为导管消融治疗房颤的常规方法之一。（2）持续性房颤持续性房颤的最佳消融策略尚不明确，仍需要进一步的研究证实。而PVI是各种类型房颤导管消融的基石已成为共识。多个研究发现，持续性房颤患者，应用CBA仅行PVI，随访１年，单次手术成功率大约在67%-69%。对于持续性房颤患者，仅行PVI是不够的。部分经验丰富的术者尝试应用二代冷冻球囊导管进行PVI之外的基质改良，如左房顶部线消融、左心耳嵴部消融等，以观察是否提高治疗的有效性。意大利一项多中心前瞻性研究提示，对于持续性和长期持续性房颤患者，CBA行PVI安全有效。目前，对于症状性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤，国内外指南的推荐为：持续性房颤Ⅱa，长程持续性房颤Ⅱb。但方法学的优化尚需深化研究。（3）高龄患者目前，对于75岁以上伴房颤的老年人群，指南建议消融指征与75岁以下人群类似（Ⅱa）。现有的研究显示，CBA用于老年房颤患者是安全可行的，且与射频消融相比，高龄房颤患者可能更适合CBA。因为CBA治疗，具有痛苦小，易于耐受，手术时间更短等优点。但在临床实践中，选择治疗对象应个体化，权衡获益／风险比率，避免选择全身情况差、合并症多的老年患者，以获取更好的临床有效性和安全性。（4）房颤合并心衰患者 对伴有心衰的房颤患者，目前指南建议与不伴心衰患者的消融指征类似（Ⅱa）。与冷盐水灌注射频导管消融相比，CBA进入患者体内的盐水量少，手术时间短，对心衰患者可能更有利。然而，值得注意的是，目前有关导管消融治疗房颤伴心衰的临床研究尚存一定的局限性，如治疗对象的高选择性、非盲法、积极药物治疗对结果的影响及装置植入对总死亡率的作用等。因此，目前选择这类患者接受导管消融治疗仍应全面评估患者的全身情况，以策安全。
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禁忌证
（1）左房血栓（2）冷球蛋白血症（3）造影剂过敏（4）严重肾脏疾病
二、围手术期抗凝治疗
CBA治疗房颤的抗凝策略同射频消融。根据年HRS/EHRA/APHRS抗凝指南建议，房颤患者围手术期抗凝策略如下。
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术前抗凝治疗
房颤持续时间不详或≥48h的患者，需口服华法林抗凝达标或新型口服抗凝药（NOAC）至少３周；已规范抗凝３周及以上，但术前为房颤律，或术前为窦律而未规范抗凝患者，建议行TEE排除心房内血栓，不能耐受TEE者可考虑行ICE；华法林抗凝达标者术前无需停药，维持国际正常化比率（INR）在2.0~3.0。口服新型抗凝药物的患者，一般术前也无须停药，手术当日的用药可于术后４～６ｈ开始使用。
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术中抗凝治疗
房间隔穿刺前/后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在~ｓ。国外的研究发现，在ICE指导下进行房间隔穿刺，即使穿刺成功即刻静脉给予负荷剂量的肝素抗凝，仍然可见穿刺鞘管处的血栓。所以，部分术者会在穿间隔之前就给予负荷剂量肝素抗凝，以避免血栓发生。国内目前采用放射线透视指导进行房间隔穿刺，一般是穿刺成功后，静脉注射负荷剂量肝素（按照IU/kg体重计算）抗凝。CBA手术术中建议定期（每20-30min）监测ACT，来调整肝素剂量，推荐ACT维持在~ｓ。
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术后抗凝治疗
对心脏压塞可疑者，建议术后开始抗凝前，行超声心动图检查予以排除。术前未进行系统抗凝治疗者，应于充分止血后3~5h启动NOAC抗凝治疗；若术后使用华法林抗凝治疗的患者，应于术后继续使用低分子肝素桥接直到INR达标；术后持续抗凝至少２个月，随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗。
三、并发症的预防
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膈神经损伤（PNI）
PNI是CBA最常见的并发症，主要发生在右侧肺静脉冷冻消融过程中。解剖学发现，右侧膈神经走行于右上肺静脉与上腔静脉之间。因此，在冷冻消融右侧肺静脉时要注意监测膈神经，避免损伤。PNI后，轻者无症状；重者可有呼吸困难，活动后气急等临床表现。目前，针对PNI没有较好的处理办法，只能随访观察，但大部分患者可以在术中或在术后随访中恢复。随着术者经验不断丰富，术中对膈神经功能进行严密监测，PNI的发生率可以控制到很低的水平。此外，国外有研究报道应用PST技术，保证冷冻球囊位于肺静脉前庭部位消融，可以减少PNI的发生。其他，如应用复合运动动作电位，Ｘ射线透视观察膈肌运动等方式也可以帮助监测膈神经功能。
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食道损伤
食道的位置邻近左房后壁，射频和冷冻消融均可发生食道损伤。按程度不同，分别可表现为食道红斑、食道溃疡，或心房食道瘘。最近研究表明通过食道内镜观察，二代冷冻球囊导管食道损伤发生率在3.2%~19%。有研究报道，通过食道温度监测（LET），在温度降到12~15℃时停止冷冻，食道损伤的发生率为3.2%，损伤局限于食道病变，在几周后均痊愈。冷冻时间较长（超过４min），冷冻次数过多（同一根肺静脉连续冷冻超过２次）以及最低温度过低（低于-60℃）都有可能会造成邻近组织的损伤，尤其在冷冻左下肺静脉时，需要特别注意。目前数据支持LET应不低于15℃，但要认识到，没有LET过低并不一定意味着没有食道损伤，应避免在同一靶静脉连续的重复消融，以保证肺静脉邻近组织有复温的时间。HRS/EHRA/ECAS专家共识建议，应用LET；食道吞钡显影食道位置；控制消融时间；使用质子泵抑制剂以及减少接触应力，可作为最小化食道损伤的方法。
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肺静脉狭窄多数文献将肺静脉狭窄（PVS）定义为肺静脉直径减少50%以上，亦有学者定义为TEE测定的肺静脉血流速度＞0.8m/s。单支肺静脉轻度狭窄通常不会有明显的临床症状。单支肺静脉闭塞或多支狭窄可导致明显的临床症状和体征，这些症状和体征多在术后一周至数月内出现，并无特异性。通常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和反复发作的抗生素无效的肺炎等。有房颤消融史的患者出现上述症状后均应评估是否存在PVS，TEE可初步筛查，而肺静脉造影则可明确诊断。CT和MRI增强扫描具有诊断价值。房颤射频报道PVS的发生率可达30％以上，但CBA所致PVS远低于射频导管消融。绝大多数为轻度PVS，且并无任何临床症状。随着认识的提高，冷冻所致的PVS已很少发生。（1）CBA所致PVS的预防 ①术前正确识别肺静脉前庭是预防PVS的关键。可以参照CT/MRI影像资料，有条件者可行ICE确认肺静脉前庭的准确位置。②避免在肺静脉内充气并冷冻消融，可使用PST技术，确保球囊在前庭位置时开始冷冻消融。（2）PVS的处理无症状PVS除给予持续抗凝预防血栓栓塞外，并无针对性的治疗方法。症状性PVS通常药物治疗不能有效缓解症状，需要导管介入治疗。现有的肺静脉内球囊扩张和支架植入术，有较好的即刻治疗效果，但术后１年再狭窄率高达50%以上，部分患者经多次介入手术效果仍不理想。单支肺静脉闭塞甚至合并同侧PVS者，如无明显症状，建议观察而暂不过度干预。部分患者服用抗凝药物后PVS可改善或再通。
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心脏压塞
CBA发生心脏压塞概率较低，但房间隔穿刺及冷冻球囊左房内操作不谨慎也可能发生左房穿孔或裂伤导致心脏压塞。房间隔穿刺偏上、偏后可能导致左房右上顶部或后壁穿孔，偏上偏前可能损伤主动脉根部，规范房间隔操作，导丝进入LSPV后再送入SL1鞘管很重要。CBA左房内操作时必须保证软的Acheive环形标测电极在导管头外，因冷冻球囊导管头端直且硬，头端没有Acheive电极时暴力操作极可能导致左房顶部或左心耳等部位穿孔。CBA嵌顿在肺静脉或左心耳内冷冻消融可能导致肺静脉或左心耳裂伤破损，通常这样形成的心脏压塞难以通过心包穿刺引流稳定血液动力学，及时开胸行外科修补才能挽救患者生命。因此，CBA充气时发现球囊嵌顿变形时，应避免冷冻消融，需重新调整球囊以避免严重并发症。
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股动脉损伤
FlexcathAdvance可调弯导管鞘内径12Ｆ，外径15Ｆ，一旦误入股动脉，动脉破损口径大，加之抗凝力度强，难以通过压迫止血使破损口闭合，严重者可能导致巨大血肿、失血性休克而危及生命。紧急处置以血管外科缝闭破损口为佳，但预防更为重要。股静脉穿刺时通过回血颜色、压力、穿刺针或导丝旁出血速度、透视导丝走形等确认未损伤股动脉后再送入8FSL1房间隔穿刺鞘或替换15FFlexcathAdvance鞘。如可疑误入股动脉时应及时终止后续操作，退出穿刺针及导丝重新穿刺。
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血栓/气栓栓塞
CBA鞘管及管道连接多，且直接与左房相通，管路和鞘管缝隙或三联三通造影管道中的血栓或气体进入左房就可能发生心或脑的血栓／气栓栓塞，严重者也可危及生命。术前、术中确保鞘管及管道中没有血栓和气体非常重要，术中鞘管及管道中需肝素盐水灌注（最好不采用加压输注方式，以免输液袋滴空后误加压输注空气），这样可能避免血栓／气栓栓塞。
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迷走反射伴严重心动过缓
CBA可能出现迷走反射伴严重心动过缓、低血压，包括窦性停搏或房室传导阻滞，局麻手术患者严重迷走反射时可出现阿斯综合征样抽搐发作，常见于LSPV冷冻复温气囊排气回缩后数分钟内。备用心室临时起搏，或者预防性使用胆碱能受体拮抗剂：阿托品、东莨菪碱等可以预防此类并发症。也有报道，如果先冷冻消融右肺静脉再冷冻消融左肺静脉，严重迷走反射发生率可显著降低。总之，通过减少冷冻消融的次数、良好的球囊封堵（并避免过深）、必要时采用节段消融等方法，可以减少并发症，提高成功率。建议二代CBA消融时间不应超过s，避免连续同部位重复消融，当冷冻消融仪显示温度＜-55℃时，应停止冷冻，以避免邻近组织的损伤。医脉通摘译自：中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识.中国心脏起搏与心电生理杂志.;34(2):95-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
