北京皮肤科医院好不好 http://m.39.net/pf/a_4781492.html在第十五届东方心脏病学会议上，来自上海交通医院的刘少稳教授就「心房颤动的治疗」相关内容向丁香园进行了分享。
老年房颤患者的抗凝治疗
年龄大是房颤患者血栓栓塞和出血的非常重要的危险因素，其中年龄越大血栓风险越高可能更为重要。比如在血栓的危险因素评估中，＞75岁是2分，＞65岁是1分。实际上按现在的数据来分析，这样的分值可能低估了。不管从瑞典还是最近的一些研究来说，如果高血压是1分的话，那么＞75岁很可能都是10分以上，意味着它的风险更高。所以对于老年人的房颤，抗凝意义更大。当然这些人的出血的风险也高，大概有几个方面原因：年龄、合并症多、使用多种药物等。因此我们要纠正可逆的出血的危险因素，比如说合并使用抗血小板药物等。另外要管理好肾功能，因为随着年龄增大，肾功能越来越下降。如果在这些条件下积极的抗凝治疗患者获益是非常多的，尤其使用非维生素K拮抗剂，患者的获益更明显。
节律控制or心率控制：EAST研究结果解析
到底是节律控制还是心率控制，其实从年AFFIRM研究开始就是个争议的话题。理论上节律控制应该是优于心率控制的，但是因为传统的节律控制带来了很多问题。EAST研究为什么能够取得阳性结果，我们仔细对照过EAST研究和AFFIRM研究大概有几点区别：第一是EAST研究入选的患者是新发的房颤，即是从确诊房颤到入组1年之内的患者，实际EAST研究的房颤中位诊断时间为35天左右（从诊断到入组）。但AFFIRM研究入选的是诊断房颤的患者，也许是诊断1年、3年、5年或者30年，只要临床诊断了房颤就能入组。因此我们看到EAST研究入选的是新发房颤患者，但是AFFIRM入选的是房颤时间很长的患者。这两个研究得到的结果，一个是中性的，一个是阳性的。如果采用同样的方法取得这样的成果，我们会认为早期干预是有益的，毕竟另一个研究是干预晚了。第二是干预的策略略微不同，在EAST研究中导管消融也是一种可选项，比如第一年有8%做了导管消融，到了第二年有接近20%选择了导管消融，因为EAST研究干预组上来就节律控制，节律控制就包括了抗心律失常药物和导管消融。另外在节律控制的抗心律失常药物选择中EAST和AFFIRM不一样的是决奈达隆占了一定比例，虽然不是最多，但有一定比例。其实在EAST研究文章的讨论部分，以及我们后续和作者的讨论过程中，他们大概强调了这几点：一个是「早」，就是这个研究是在房颤发病比较早就进行节律控制；另外是两个节律控制方法可能给病人带来获益，一是导管消融，一是决奈达隆。因为在药物治疗里面，对于房颤患者，既能够减少房颤发作又能够减少事件的抗心律失常药物就是决奈达隆。其他我们用的多的药物，如心律平、胺碘酮等，都不会减少事件。因此可能是这几点是它和AFFIRM不一样的，让它成了一个阳性的研究。
房颤导管消融的临床指征
房颤导管消融到今年是整整20年，当然早期有一些别的技术，但是房颤导管消融的核心是肺静脉电隔离，从第一篇文章发表在年的Circulation上，到今年整整20年。
这20年我们看到导管消融在指南中的推荐级别确实提高非常快。年第一次进指南，IIa类的推荐，但是有很多说明。到了年，「阵发性房颤药物治疗没有效选择导管消融」，就成了I类推荐A类证据。
在去年的欧洲的指南，除了「阵发性房颤药物治疗没有效」的Ⅰ类推荐，「持续性房颤药物治疗没有效」也成了Ⅰ类的推荐。其中又分成两类，没有合并症的是IA类的推荐，有合并症的是IB类的。包括心衰合并房颤，如果怀疑心动过速心肌病也是I类的推荐，因此我们能够看到导管消融的I类推荐非常多。
另外最近4月份在新英格兰杂志上连续发表的2篇文章，STOPAF和EARLY-AF，都是入选阵发性房颤患者随机分为两组，一组导管消融，一组使用药物，最后的结果都是导管消融优于药物。这个可能是几个方面，一是导管消融的技术在不断进步，其次是现在积累的越来越多的循证证据提示导管消融维持窦律是优于药物的。
最近也有一个荟萃分析，把最近20年导管消融的病人和药物治疗的病人作对照，结果发现导管消融的病人虽然有一定的复发率，有的病人做了第二次，但是这些病人基本上房颤不会再进展。这类研究是非常多的，患者不会再由阵发的房颤慢慢变成持续的，进展的比例非常低。但是药物治疗无论使用什么药物，最后房颤都会进展。
因此使用药物治疗，我们很难阻挡房颤的进展。一旦阵发房颤的负荷越来越多，到持续性房颤，心衰的患者就多了，血栓的患者也多了，事件率就高了。
现在还有很多研究提示，如果要做导管消融，要早，从诊断到做导管消融＜1年和＞1年就不一样，不管阵发或持续。
因此随着这些循证证据的积累，我们觉得导管消融不但是地位提高了，而且战线前移了。所以我们对房颤患者说现在到了一个「消融时代」。
我们碰到一个房颤患者，就要想几个问题：1.房颤的症状需要帮助他缓解；2.患者有没有抗凝的指征；3.患者适不适合做消融，不能够做要提出来。患者早做是获益的，能做要积极的进行导管消融。
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