学科带头人
夏云龙博士，主任医师，二级教授，博士生导师，教育部长江学者特聘教授。大连医院副院长，大连医院院长。
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年，西班牙心脏病学工作组与西班牙血栓疾病工作组共同发表有关于活动性癌症患者的心房颤动治疗方面的立场性文件——《活动性癌症患者的心房颤动：专家立场和推荐》，对活动性癌症患者的心房颤动的流行病学、风险、治疗、预防等方面做出详细的阐述。鉴于此，笔者就“文件”内容，结合实际临床工作经验及目前相关研究进行分析解读。
癌症患者中AF的流行病学特点
AF是最常见的持续性心律失常，并且似乎更常见于癌症患者。接受不同肿瘤治疗的患者人群中，其AF发病率差别迥异；而活动性肿瘤患者中具有更高的发病率。既往研究提示癌症患者具有较普通人群更高的AF发病率。活动性癌症患者发生AF更易导致其他心血管疾病，在癌症治疗过程中出现AF，其发生血栓事件概率增加2倍，心力衰竭（heartfailure，HF）概率增加6倍。
抗肿瘤药物增加AF相关风险
多种抗肿瘤药物均可增加AF的风险，包括烷化剂、蒽环类药物以及众多靶向药物等。
活动性肿瘤患者中AF的治疗
与非活动性癌症患者相类似，治疗的最终目标在于缓解症状、控制心律失常并预防卒中和系统性栓塞（systemicembolism，SE）。
AF的控制
控制心率与控制节律
心率控制或节律控制的选择，需“量体裁衣”。对于血流动力学不稳定的患者，可考虑行紧急电复律术；对于近期出现AF发作的患者，可去除潜在的可逆转诱因以维持窦性心律。使用抗肿瘤药物的患者中出现的AF，应首先推荐心率控制策略。若患者无CVD及其相关风险，且当潜在的诱发因素得到控制后，需首先考虑节律控制策略；如果患者存在较多的CVD风险因素，则心率控制将作为首选。
AF导管消融治疗
导管消融的进步推动了导管消融在AF患者中的应用。虽然缺乏循证医学依据，但在心率或节律控制策略治疗均不满意，或可能存在抗肿瘤药物相互作用的患者中，明确无导管消融禁忌的情况下，根据患者癌症预后选择是否行导管消融治疗。
卒中和SE的预防
评估血栓-栓塞和出血风险
评估癌症患者的血栓-栓塞和出血风险，对决定抗凝治疗的必要性和评估抗凝治疗相关风险方面具有重要意义。
在目前缺乏特殊的风险分层评分的情况下，推荐使用CHAD2S2-VASc评分或HAS-BLED评分用于非瓣膜病AF的血栓-栓塞风险和出血风险的初步评估和再评估。男性中CHAD2S2-VASc评分≥1分和女性中CHAD2S2-VASc≥2分，除非存在绝对禁忌症，需行抗凝治疗。
需要注意的是，虽然有时缺乏抗凝治疗指征，但因癌症患者合并AF的血栓-栓塞风险较普通非癌症AF患者更高，因此主张根据患者“个体化评估”来衡量抗凝治疗的必要性。
抗凝治疗
癌症患者的抗凝治疗需要严格的管理。虽然目前有3类抗凝药物可供选择，但缺乏应用于癌症合并AF患者的研究数据。个体化评估对于选择抗凝方案的选择具有重要意义。
华法林和其他类型VKAs，由于其安全性和有效性较低、治疗窗较窄，达到满意的治疗效果较难以实现，因此并不首先选择VKAs用于癌症患者的抗凝治疗。
LMWH常用于活动性癌症患者的抗凝治疗，但尚缺乏循证证据。而长期使用低分子肝素，因受花费、患者生活质量逐渐下降，以及长期使用后导致的并发症难以实现。
因DOACs在有效性、耐受性和安全性上的优势，DOACs在非瓣膜病AF中推荐优先于VKA。DOACs较VKA有诸多优势，具体包括：可预估的药代动力学特点、快速起效、半衰期短、较少的DDI，以及存在可逆转拮抗剂。
针对活动性癌症合并AF的患者中，DOACs应用于卒中以及SE的预防性抗凝治疗的效果尚缺乏循证医学证据。目前多项临床试验结果提示，在活动性癌症合并AF患者中，DOACs在预防卒中和TE方面，较华法林更安全且更有效。
经皮左心耳封堵术
临床实践和指南中，将经皮左心耳封堵术作为高血栓风险同时合并长期抗凝禁忌患者的替代治疗方法。在活动性肿瘤患者中，建议在明确非瓣膜AF患者存在抗凝禁忌，且预期生存寿命长于1年的前提下行经皮左心耳封堵术。
AF的预防
在预防AF发作的重要目标，是评估癌症患者由癌症治疗导致的基本CVD风险，并提供合适的预防措施。无论是预防心血管诱因还是非心血管诱因，均对最小化癌症治疗导致的致心律失常效果有意义。
高心血管风险患者的AF预防
需要注意的是，对于活动性癌症患者，其一般性心血管危险因素的控制和非癌症患者类似，特别是控烟、控酒、适当的锻炼以及减重。多学科参与的心血管风险控制，对于增加活动性癌症患者的依从性、减少TE风险具有重要意义。
结构性心脏病患者AF的预防
癌症、HF、缺血性心脏病等，与AF关系密切。一方面，AF可增加HF和缺血性心脏病风险；与此同时，HF和缺血性心脏病也可增加AF风险。在活动性癌症患者中，由于治疗*副作用和合并症的存在，AF发病概率甚至更高。适用于非癌症患者的AF预防策略同样适用于活动性癌症患者。
术后AF的预防
术后AF是肿瘤手术后常见且广泛存在的并发症。对于肺癌术后的患者中，预防性应用美托洛尔和氯沙坦等药物可能减少术后AF的发作。
心脏彩超在预测AF方面的作用
活动性癌症患者接受心脏彩超检查，可增加AF危险分层的效果，并且能够提供患者在心脏病基础上维持窦性心律可能性的重要信息。可提示AF风险的心脏彩超指标包括心房增大、左室收缩异常、显著肺动脉高压以及瓣膜病等。
作者：李道博夏云龙
专家简介
夏云龙
博士，主任医师，二级教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授。美国心律学学会委员（FHRS）；欧洲心脏病学会委员（FESC）。大连医院副院长，大连医院院长。
年毕业于中国医科大学；年获得大连医科大学硕士学位；年于瑞典隆德大学心脏科获得博士学位。期间先后赴德国汉堡与法国波尔多心电生理中心短期交流学习。长期从事心力衰竭和心律失常的基础与临床研究，尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管消融术、心力衰竭心室再同步化治疗以及心源性猝死预防等。先后帮助全国各医院开展相关技术操作。此外，年开始在全国率先倡议并引领肿瘤心脏病学发展，组织开展全国首个肿瘤心脏病学研讨会；医院开设首个肿瘤心脏病学门诊；创建并每年举办“中国肿瘤心脏病学会议”。
现任职中国医师协会心血管内科医师分会常务委员；中华医学会心血管病学分会委员；中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会（学组）副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会委员；辽宁省医学会心血管病分会副主任委员；辽宁省医学会心电生理和起搏分会侯任主任委员；辽宁省医师协会理事等。先后获得辽宁省百千万人才百人层次，辽宁省特聘教授，辽宁省青年名医等称号。担任科技部十三五重点研发计划项目、国家自然科学基金项目等评审专家。
先后主持国家自然科学基金项目等国家级课题4项；参与并完成科技部项目1项，科技部国际合作项目1项。主持和参与省部级项目10余项。发表SCI文章80余篇，其中第一作者/通讯作者40余篇，代表性研究在NatureGenetics、Circulation、Stroke、HeartRhythm等心血管领域顶级期刊获得发表。
先后获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等8项省市级奖励。主编或者副主编出版专著6部。担任Cardio-oncology杂志副主编，负责亚太地区工作。同时在JournalofThoracicDisease,CardiologyJournal,中华心律失常学杂志等多家国内外期刊担任编委。
李道博，就职于大连医院心内科，主要从事心律失常、肿瘤心脏病学研究。研究生及本科期间发表SCI文章3篇，其中最高影响因子5.6分。
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