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二尖瓣关闭不全
病因
（一）瓣叶
①风湿性损害最为常见；②二尖瓣脱垂；③感染性心内膜炎破坏瓣叶；④肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全；⑤先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。
（二）瓣环扩大
①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全；②二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。
（三）腱索
先天性或获得性的腱索病变。
（四）乳头肌
乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；
乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。
病理生理
左房，左室扩大
收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大
舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大
临床表现
（一）症状
1.慢性二尖瓣关闭不全
最早的症状是疲乏、无力。晚期可发生左心衰竭的症状。
2.急性二尖瓣关闭不全
轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难，重度反流（如腱索断裂）很快可发生急性左心衰竭、肺水肿或心源性休克的症状。
体征
心尖搏动向左下移位（左室扩大）。
心音：二尖瓣关闭不全时，心室舒张期过度充盈，使二尖瓣漂浮，第一心音减弱。
心脏杂音 第九版内科学
心尖区全收缩期吹风样杂音，可伴有收缩期震颤。
前叶损害为主者杂音向左腋下或左肩胛下传导
后叶损害为主者杂音向心底部传导。
二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后，腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。
哪项不是二尖瓣关闭不全时后叶损害的特点是
A.杂音可向左腋下和左肩胛下区传导
B.心尖搏动向左下移位
C.杂音传至心底部
D.第一心音减弱
E.二尖瓣脱垂者可闻及收缩期喀喇音
『正确答案』A
辅助检查
超声心动图
彩色多普勒测定的二尖瓣反流束
面积＜4cm2为轻度反流
达4～8cm2为中度反流
＞8cm2者为重度反流。
女性，23岁。心尖区可闻及收缩中晚期吹风样杂音及喀喇音。超声心动图可见：二尖瓣前叶CD段呈吊床样波形。最可能的诊断是
A.主动脉瓣关闭不全
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.二尖瓣狭窄
E.二尖瓣脱垂
『正确答案』E
二尖瓣关闭不全可见
A.心室收缩时心房反向膨出
B.普大型心
C.左室增大，主动脉明显扩张
D.梨形心
E.心影正常或左室、左房轻度增大
『正确答案』A
并发症
1.心房颤动
2.感染性心内膜炎
3.栓塞
4.心力衰竭
治疗
（一）内科治疗
1.急性
内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。
2.慢性
定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。
合并房颤，应长期抗凝治疗。
（二）手术治疗
1.急性在药物控制症状的基础上，紧急或择期手术治疗。
2.慢性手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，应考虑手术治疗。
主动脉瓣狭窄
正常成人主动脉瓣口面积3～4cm2。
瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。
当主动脉瓣口面积≤1.0cm2时，则可引起明显的血流动力学障碍（第九版内科学）
主动脉瓣狭窄病因
（一）风湿性心脏病
（二）先天性畸形
1.二叶瓣畸形为最常见的先天性主动脉瓣狭窄的病因。
2.三叶瓣畸形
（三）老年性主动脉瓣钙化
病理解剖与病理生理
1.心排血量下降，脉压低
2.左室收缩期后负荷增大---左室肥厚，左心衰
临床表现
症状（出现晚）
主窄三联征：
1.呼吸困难（肺淤血）
2.心绞痛（心肌缺血）
3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）
猝死
约20%～25%病人表现为猝死，可为首发症状。
晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.二尖瓣关闭不全
D.主动脉瓣关闭不全
E.三尖瓣关闭不全
『正确答案』B
风湿性心脏病中最易发生猝死的是
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣关闭不全
D.主动脉瓣狭窄
E.二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全
『正确答案』D
风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是
A.主动脉瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不
C.三尖瓣狭窄
D.二尖瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』A
体征
1.心音
严重狭窄者S2减弱，可伴有逆分裂。可闻S4
1）S1：二、三尖瓣关闭
2）S2：肺动脉、主动脉瓣关闭
3）S3：心室壁振动
4）S4：心房收缩
S2减弱
血压低
小结：S2减弱和增强
1）S1：二、三尖瓣关闭
2）S2：肺动脉、主动脉瓣关闭
3）S3：心室壁振动
4）S4：心房收缩
A2↓：主窄
P2↓：肺窄
A2↑：高血压
P2↑：肺动脉高压
下列不是主动脉瓣狭窄表现的是
A.脉压小
B.脉搏细弱
C.剑突下心脏搏动
D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音
E.主动脉瓣区第二心音减弱
『正确答案』C
抓住实质： 阻力大
传导慢
下列引起S2反常分裂的是
A.主动脉瓣狭窄
B.肺动脉瓣狭窄
C.二尖瓣狭窄
D.右束支传导阻滞
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』A
阻力大传导慢
2.杂音
主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导，可伴有喷射音。
3.其他
严重狭窄者，收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。
杂音传导
二闭—前叶异常时，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。
后叶异常时，杂音则向心底部传导
二狭—局限
主狭—颈部、胸骨上窝
主闭—沿胸骨左缘下传至心尖部
关键：血流方向
向颈部传导的杂音是
A.主动脉瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄
D.心包摩擦音
E.二尖瓣关闭不全
『正确答案』A
男30岁，心前区痛2年，体检：血压/80mmHg，胸骨右缘第二肋间闻及粗糙的Ⅲ/6级收缩期杂音，向颈部传导，第二心音减弱，最可能诊断是
A.肺动脉瓣狭窄
B.室间隔缺损
C.特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄
D.主动脉瓣狭窄
E.三尖瓣关闭不全
『正确答案』D
超声心动图检查
是确诊狭窄程度及病因的可靠方法。
可见主动脉瓣开放幅度＜15mm，或瓣口面积减小，瓣叶增厚，钙化，左室肥厚，先天畸形等。
超声心动图
瓣口面积
平均压力阶差
射流速度
轻度
＞1.5cm2
＜25mmHg
＜3.0m/s
中度
1.0～1.5cm2
25～40mmHg
3.0～4.0m/s
重度
＜1.0cm2
＞40mmHg
＞4.0m/s
压力小
压力大
并发症
（一）心律失常
心房颤动；房室传导阻滞；室性心律失常。
（二）心脏性猝死
（三）充血性心力衰竭
（四）感染性心内膜炎
（五）体循环栓塞
（六）胃肠道出血
内科治疗
主要目的为预防感染性心内膜炎；
无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，中度和重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查1次。
心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。
ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。
手术治疗
1.人工瓣膜置换术
为治疗成人主动脉狭窄的主要方法
手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。
2.直视下行瓣膜交界处分离术
3.经皮球囊主动脉瓣成形术
①严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；④严重狭窄，拒绝手术治疗的患者。
4.经皮主动脉瓣置换术
在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。
女性。60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥厚。治疗宜首选
A.主动脉瓣瓣膜置换术
B.主动脉瓣球囊成形术
C.心脏移植
D.冠状动脉旁路移植术
E.主动脉瓣修补术
『正确答案』A
加VX
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