本文作者为：天津医科大学张芳芳；医院张佩兰、王育新、陈岩、张辰昊、*华、董重、张晓威、赵胜男；天津中医药大学尹航，本文已发表在《卒中大查房》年第1期。
摘要
目的：确定心房颤动是否影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓的预后。
方法：纳入例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，根据基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（≤10分或10分）和是否合并心房颤动对患者进行分层。主要观察指标是溶栓后90d时患者预后良好（改良Rankin量表评分0~2分）的发生率，次要观察指标包括住院期间症状性颅内出血的发生率及死亡率。
结果：例急性缺血性卒中患者中例（65%）溶栓后90d时预后良好，包括例（81%）轻度卒中患者和66例（44%）重度卒中患者。与无心房颤动的重度卒中患者相比，合并心房颤动的重度卒中患者90d时预后良好的发生率高，住院期间症状性颅内出血发生率和死亡率低。校正年龄、抗血小板聚集药使用情况及基线NIHSS评分等变量后，心房颤动仍然与重度卒中患者溶栓后90d时临床预后良好相关。
结论：心房颤动与重度卒中患者静脉溶栓后90d时的预后良好相关。
背景
心房颤动患者发生缺血性卒中的风险比一般人高出4~5倍[1]。心房颤动增加卒中的严重程度，增高合并症和不良预后的发生率[2-4]。一些大型研究结果显示，每5例接受阿替普酶静脉溶栓治疗的患者中，有1例患者合并心房颤动[5-7]。随着年龄的增长，心房颤动患者发生卒中的风险也随之增加，50~59岁患者发生卒中的风险为1.5%，80岁以上患者发生卒中的风险高达25%[8，9]。一些研究结果显示，心房颤动是缺血性卒中患者预后不良的危险因素之一[10-12]，而有项研究结果则表明，缺血性卒中患者的预后与是否合并心房颤动无关[13]。
根据卒中严重程度的不同，本文旨在探讨心房颤动是否是影响静脉溶栓治疗缺血性卒中患者临床预后的独立危险因素。
对象与方法
研究对象
纳入标准包括：①诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》公布的标准；②年龄18~86岁；③首次发病时间≤6h，或再次发病距前次发病时间≥3个月；④经头部计算机体层摄影（CT）检查排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现；梗死灶范围小于一侧大脑半球的1/3；⑤神经功能缺损症状与体征持续1h，且病情严重；⑥入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为4~25分；⑦新发病例包括腔隙性梗死；⑧患者或其家属签署知情同意书。
排除标准包括：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史、近3个月内颅脑创伤史、近3周内胃肠或泌尿系统出血史、近2周内有大的外科手术史和近1周内有不易压迫止血部位动脉穿刺史；②近3个月内有缺血性卒中或心肌梗死病史，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留神经功能缺损体征者；③严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病病史；④体格检查过程中发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据；⑤口服抗凝药物且国际标准化比值（INR）1.50，或48h内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围；⑥血小板计数×/L、血糖水平2.70mmol/L；⑦收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压mmHg；⑧妊娠期妇女；⑨不能配合治疗者；⑩发病时间6h者；11溶栓治疗前症状与体征改善者。
根据上述纳入及排除标准，对医院神经内科年6月至年6月例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床资料进行回顾性分析。
方法
由于卒中严重程度较低（基线NIHSS评分≤10分）是静脉溶栓后患者预后良好的独立预测因素[14]，根据患者入院时的基线NIHSS评分，将患者分入轻度卒中组（基线NIHSS评分≤10分）或重度卒中组（基线NIHSS评分10分），再根据是否合并心房颤动进一步将每组患者分入2个亚组。轻度卒中组（例）中合并心房颤动患者56例，无心房颤动患者例；重度卒中组（例）中合并心房颤动患者52例，无心房颤动患者58例。患者入院时心电图提示心房颤动或住院期间出现心房颤动（包括阵发性和持续性）证据才认为是心房颤动患者。
该例患者溶栓后22~36h接受头部CT或磁共振成像（MRI）检查。与脑实质血肿相关的NIHSS评分增加4分及以上的神经功能恶化被定义为症状性颅内出血[15]。主要观察指标是溶栓后90d时患者预后良好（改良Rankin量表评分0~2分）的发生率，次要观察指标包括住院期间症状性颅内出血的发生率及死亡率。
统计分析方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同处理组之间均数的比较采用两独立样本t检验。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用卡方检验或Fisher检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。采用多变量回归分析探讨心房颤动与缺血性卒中患者预后良好的关系。
结果
纳入患者的基线特征见表1。在重度卒中组中，与无心房颤动患者相比，合并心房颤动患者发病年龄大、基线NIHSS评分高、抗血小板聚集药使用率高。在轻度卒中组中，与无心房颤动患者相比，合并心房颤动患者发病年龄集中在70~79岁，60~69岁患者比例较低，其余基线特征无显著差异。
例患者中的例（65%）溶栓后90d时预后良好，其中轻度卒中患者例（81%），重度卒中患者66例（44%）。重度卒中组中，与无心房颤动患者相比，合并心房颤动患者预后良好的发生率高，且差异显著，住院期间死亡率和症状性颅内出血的发生率低。轻度卒中组中，合并心房颤动患者与无心房颤动患者的各观察指标无显著统计学差异（见表2）。校正年龄、抗血小板聚集药使用情况及基线NIHSS评分等变量后，心房颤动仍然与重度卒中患者溶栓后90d时的临床预后良好相关（见表3）。
讨论
（此处内容略、详见全文）
结论
与无心房颤动的重度卒中患者相比，合并心房颤动的重度卒中患者静脉溶栓治疗后90d时的获益可能更大。将卒中严重程度和是否合并心房颤动作为评估预后的因素，可能为急性缺血性卒中患者是否需接受静脉溶栓治疗提供指导。
（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他
