无房颤父请求封闭女儿左心耳
三联封张教授妙手封堵救全家
01
医院屡求医
40岁的陕西关中的廖女士，自幼发现先天性心脏病房间隔缺损，因全家人恐惧外科手术，未治疗。近10年出现间断性活动后胸闷气短，医院就诊，疗效不佳。1年来症状加重，且时有心悸。
廖女士全家心里不踏实，于是她慕名找到张玉顺教授，住进西安医院结构性心脏病科，要求手术治疗。
经心脏超声发现，廖女士心脏右房、右室明显扩大，缺损直径达33~36mm，为巨大房间隔缺损，有中度肺动脉高压。24小时动态心电图检查，发现有房性早搏，房性心动过速。
张玉顺教授团队拟给廖女士实施房间隔缺损封堵术，却遇到一个新情况，廖女士的父亲要求，同时给女儿做房间隔缺损和左心耳封堵手术，否则他们不同意给女儿手术。
巨大的房间隔缺损
02
父子同患病治愈受益只信张医生
廖女士的父亲老廖，65岁，1年前发作脑梗死，诊断为先天性心脏病房间隔缺损、心房纤颤。考虑为心源性卒中，为房颤引起的脑梗死。张玉顺教授团队为其同时行“一站式”治疗，左心耳封堵和房间隔封堵手术。术后恢复非常好，脑梗死亦未遗留任何并发症。在廖女士住院前3个月，其弟弟小廖，30岁，出现头痛、反复晕厥，诊断为脑梗死。追踪检查病因，是因为小型房间隔缺损，张玉顺教授团队为其行房间隔缺损封堵术，术后再未发生晕厥。
廖先生左心耳封堵和房间隔缺损封堵
鉴于这种情况，廖女士的家人陷入恐惧了中，他们问医生：廖女士如果封堵以后，发作了心房纤颤是否还可以做左心耳封堵手术？如果房间隔缺损封堵影响以后治疗，不做左心耳封堵咋办？
03
科学解疑惑医患达成“因人施术”共识
房间隔缺损（或卵圆孔未闭）病人，常合并房性心律失常，特别是40岁以后的房缺，合并房性心律失常可高达40%以上。一般认为，房缺病人发生脑梗死有两个机制，一个是，来自静脉的（血）栓子通过缺损引起脑动脉栓塞，医学上叫反常栓塞；另一个是，如果合并了心房纤颤，左心耳形成的栓子脱落引起脑梗死。房缺封堵只能预防通过缺损的反常栓塞，但对于房颤引起的栓塞，则无疗效。虽然封堵房缺后房性心律失常的发生率会减少，但仍有相当多的人，以后会发生房颤，有可能会引起脑梗死。廖先生既有房间隔缺损又有房颤，为了预防再次发生脑梗死，同时“一站式”封堵合情合理，符合国内外指南推荐。小廖则不然，他年轻，房间隔缺损小，考虑脑梗死与反常栓塞有关，仅做了房间隔缺损封堵。由于封堵器小，即使以后有房颤发生，也不影响以后的进一步治疗，亦合情合理。
廖女士与父亲和弟弟不同，没有脑梗死病史，但房间隔缺损巨大，需要用44mm大小的房间隔封堵器。由于廖女士非常瘦小（身高1.5m左右），而封堵器巨大，会占据全部房间隔。如果真不幸，以后发生了房颤，进一步治疗会有相当大的困难（后续治疗需要穿刺房间隔，有封堵器就要穿封堵器，有难度和风险）。年欧洲心律学会共识指出，对于房间隔缺损患者，现在无心房纤颤，但有以后发生房颤的危险因素，提出超早期预防的建议，可以同时做房间隔缺损和左心耳封堵手术。张玉顺团队经研判认为，廖女士24小时动态心电图有房性早搏和房性心动过速，提示其以后有可能发生房颤，这样同时“一站式”治疗亦有一定的道理。欧洲共识为廖女士手术提供了理论支持。最后，医患双方达成共识，为廖女士实施“一站式”左心耳封堵和房间隔缺损封堵手术。
04
精心施手术有惊无险实现三联封
确定手术方案后，张玉顺教授团队对廖女士又深入仔细的做了检查，发现廖女士的心耳即小又浅，手术困难重重。
小而浅的左心耳
术前分析：患者体重小、个矮，病变“两小一大”，左心耳小，左心房横径小，缺损巨大，手术难度大。心耳和房缺都可能封堵困难，有不成功的可能性。首先要确保房缺封堵成功，不能封堵了左心耳，遗留了房缺，那手术就没有意义了；再就是封堵房缺，不能影响左心耳封堵器，如果将左心耳封堵器带动脱落了，就会有更大的并发症。为了保证房缺顺利封堵，可以先试验封堵房缺，摸索经验，收回封堵器，再开始封堵左心耳。
手术开始了，先实验封堵房间隔缺损，正如术前所料，廖女士房缺封堵很困难，左房小，经常出现“解纽扣”现象，最后用肺静脉释放法完成了试封堵。
房缺封堵器
总结试封堵的经验，张教授认为，封堵房缺可以用肺静脉法顺利完成，但由于肺静脉与左心耳相邻，释放房缺封堵器时，要确保不影响左心耳封堵器，要求要确保左心耳封堵牢固，不能被房缺封堵器影响。随后，张教授团队先封堵左心耳，造影后证实左心耳确实很小，在克服了重重困难后，将心耳封堵器牢牢固定。最后做房缺封堵，由于有前期的经验，房缺亦顺利完成了，封堵房缺未影响左心耳封堵。手术圆满成功。
封堵后左心耳和房缺
封堵后左心耳和房缺
至此，张玉顺团队完成了罕见的廖家一家三口的心脏“三联封”手术。
房间隔缺损超早期预防年，欧洲心律学会/欧洲心血管介入学会（EHRA/EAPCI）发布左心耳封堵专家共识，指出对于房间隔缺损无心房纤颤的部分患者，可以同时行左心耳封堵及房间隔缺损封堵术。其主要依据就是发表于年CardiolJ的临床研究报道，对于年龄大于40岁，左房直径大于40mm的房缺无房颤患者，同时行左心耳和房缺封堵术，具有简单、安全性好的优点。另一方面，房缺病人房颤发生率高，60岁以上房颤发生率可高达50~60%。封堵后，如果发生了房颤，准备行后期治疗如射频或左心耳封堵时，由于要穿刺房间隔，而房间隔有封堵器占据，就要穿刺封堵器，手术有一定的难度和风险。因此，国内外都有做超早期预防的报道，但尚缺乏大数据研究。需要慎重科学选择适应证，不可盲目扩大。
专家简介
张玉顺
西安交大一附院结构性心脏病科主任
主任医师、二级教授、医学博士、博士生导师
现任西安医院医院副院长，国家心脏中心PFO规范化培训学院共同院长，中国人体健康科技促进会理事、结构性心脏病委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员、中国优生优育协会心脏出生缺陷防治专业委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员。《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床*医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。
专业特长：从事心血管疾病诊疗近40余年，擅长各种心脏血管疾病的介入诊断和治疗，特别是结构性心脏病介入治疗，创造了多项世界和国内第一。近些年，主要集中研究心脏与卒中，引领开展PFO和左心耳封堵，预防心源性卒中。
学术成就：主编专著10部，参编专著10部，发表学术论文余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及*队科技进步奖多项。
