一波三折多次栓塞患者康复无望神医 [复制链接]

一、反复栓塞四处求医莫可奈何

患者描述

年，64岁的西安患者景先生，因活动后胸闷、气短，慕名到西安医院就诊，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄，心房颤动。

根据病情行了二尖瓣球囊扩张术，将二尖瓣狭窄扩展到了轻度，其胸闷、气短缓解。但由于心房颤动，害怕发生动脉栓塞，给口服“华法林”治疗。

华发林最大副作用是出血，虽然景先生间断服药（未按医嘱每日服药），不幸还是发生了，年突发了呕血、黑便，诊断为“出血性肠病”，万般无奈，医生给做了“小肠部分切除术”。此后，景先生一家恐惧抗凝治疗，停用了华法林。

年又突发了右下肢疼痛，诊断为“右下肢动脉栓塞”，行介入治疗。医生告诉要吃抗凝药，此时，景先生一家左右为难，最后在医生建议下，选择服药副作用小的新型口服抗凝药利伐沙班（10mg每日一次）。

年7月份又出现黑便，伴腹痛，景先生遂再次到交大一附院，做腹主动脉CTA，发现“肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉、右肾动脉栓塞，右肾、脾脏梗死”。原来抗凝药剂量吃少了。出院后增加抗凝药利伐沙班剂量，每日由10mg增加到20mg。这时，全家人又担心，会不会再出血。

图1、多器官栓塞CTA

二、慕名求医只为施行左心耳封堵手术

为避免吃抗凝药，对于房颤患者，可以做一种“左心耳封堵“手术，手术后有可能不用长期抗凝。

家属打医院张玉顺教授是做这种手术的权威，景先生夫妻俩慕名求医找到张教授，教授全面翻阅病人资料发现，心脏超声显示风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，瓣口面积1.6cm2

他告诉老两口，景先生的病诊断明确，二尖瓣狭窄，瓣口面积大于1.5cm2，按照现在欧美指南，应该属于非瓣膜性房颤，完全可以做心耳封堵手术，停用抗凝药。闻之，老两口长长出了口气，满脸欢喜的办住院去了。

三、超声诊断有误差能否做左心耳封堵手术需商榷

图2、心脏超声

左心耳封堵手术主要用于非瓣膜性房颤患者，以预防发生脑卒中或其他动脉栓塞。其基本理论就是非瓣膜性房颤患者，其血栓的来源90%以上甚至%在左心耳，那么将左心耳封堵，就切断了血栓来源，这样就不会或减少了脑卒中的发生。国际指南公认的非瓣膜性房颤患者，仅包括轻度二尖瓣狭窄，而景先生入院后，反复复查心脏超声，二尖瓣口面积为1.0cm2，达到了二尖瓣中-重度狭窄，不建议封堵左心耳。指南建议长期口服抗凝药，最好是华法林。

这可急坏了景先生一家人，有口服华法林的惨痛教训，全家人坚决不吃华法林。可以口服利伐沙班，但现在肾功能差，剂量难以掌握。真是难到家属和医生。家属只求左心耳封堵治疗。

四、改变方案封堵心耳成为可能

新的难题出现了，根据张玉顺教授团队既往手术经验，与景先生一家反复交换意见，张教授认为景先生的瓣膜条件尚好，可以先实施二尖瓣球囊扩张手术，将二尖瓣扩张成轻度狭窄，这样就变成了非瓣膜性房颤，3个月后再行左心耳封堵治疗。但景先生一家考虑到，景先生已多次手术，现在多处梗塞，肾功能、胃肠功能差，可否两个手术一起做。张教授团队经过多次讨论、评估，决定给景先生实施“一站式“手术：二尖瓣球囊扩张+左心耳封堵手术。

五、神医妙手“一站式“手术有惊无险

8月18日，在麻醉科、DSA室和超声科的配合下，张玉顺教授团队给景先生实施“二尖瓣球囊扩张+左心耳封堵手术“，先做二尖瓣球囊扩张手术，非常顺利，将二尖瓣口面积扩张到了1.8cm2，二尖瓣已经成了轻度狭窄。

图3球囊扩张二尖瓣

当准备行左心耳封堵治疗时，食道超声和DSA发现，患者心耳大小与术前比较相差较大，为巨大左心耳，直径达3cm以上，进口封堵器太小，需要用国产盖口封堵器。立即调整手术策略，选择了国产32/38mm封堵器，成功封堵了左心耳。

术后景先生服用抗凝药1个多月，现在已改为双抗小板治疗，患者恢复正常。9月27日景先生一家来复诊，他告诉张教授，感觉良好，全家都非常满意。

图4、左心耳封堵后超声检查结果

著名心脏病专家、医院秦永文教授：该患者诊断明确，风心病二尖瓣狭窄心房纤颤，需要长期服药华法林，但用药后发生消化道出血。改用新型口服抗凝药，由于剂量偏小，反复发生多器官栓塞，而肾动脉栓塞后，肾功能差，应用利伐沙班困难，治疗非常棘手。左心耳封堵手术可以避免服用抗凝药，但现在指南规定用于非瓣膜性房颤，对于二尖瓣狭窄要求瓣口面积大于1.5cm2。术者采取一站式，先扩张二尖瓣，再封堵左心耳，为我们提供了很好的案例。手术难度很大，特别是巨大左心耳，应用“国产神器“封堵，取得满意效果，应引起国内同行借鉴。术后用药亦需要重视。

专家简介

张玉顺

西安交大一附院结构性心脏病科主任

主任医师、二级教授、医学博士、博士生导师

现任西安医院医院副院长，国家心脏中心PFO规范化培训学院共同院长，中国人体健康科技促进会理事、结构性心脏病委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员、中国优生优育协会心脏出生缺陷防治专业委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员。《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床*医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。

专业特长：从事心血管疾病诊疗近40余年，擅长各种心脏血管疾病的介入诊断和治疗，特别是结构性心脏病介入治疗，创造了多项世界和国内第一。近些年，主要集中研究心脏与卒中，引领开展PFO和左心耳封堵，预防心源性卒中。

学术成就：主编专著10部，参编专著10部，发表学术论文余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及*队科技进步奖多项。