北京中科白瘕风医院是三甲吗 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_comments.html第15期
作者：陈本阳*金恒伟邓一鸣贺红卫缪中荣等
单位：医院(*医院)
病史简介
患者，男性，64岁，入院日期：.2.11。
主诉：突发右侧肢体活动障碍伴言语不能4小时。
现病史：患者于年2月11日16时许在一般活动中突发右侧肢体不能动弹，不能讲话，有呃逆，双侧眼球不能向右侧转动，无意识不清，无呕吐。家属急将其送至我院急诊科就诊，头部CT检查考虑急性脑梗死，于19时行r-TPA静脉溶栓（溶栓前NIHSS评分18分），溶栓后稍好转（NIHSS评分14分），查头部DWI+MRA示急性左侧大脑半球脑梗死、左侧大脑中动脉M1段闭塞，我科急会诊后，经家属同意，拟行急诊脑动脉机械取栓术。
既往史：发现“高血压”病史30年，最高达/mmHg，间断口服硝苯地平缓释片降压，未系统监测；有“冠心病”病史10余年，于年行冠脉支架植入术，术后偶有胸痛发作，1年前于我院行心脏彩超发现“左侧心尖部血栓”，开始服用“华法林片”抗凝治疗，但1个月前因消化道溃疡停用；有“慢性阻塞性肺疾病”多年；有“慢性胃溃疡”病史多年；发现“丙型肝炎”病史多年。
个人史：吸烟30余年，每日约20支，饮酒10余年，每日约半斤。
入院查体：体温36.5℃、呼吸26次/分、P93次/分、血压/mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及少许湿啰音，心率次/分，心音强弱不等，无明显杂音，腹部体查无异常，双侧足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志嗜睡，双侧眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大约2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，颈软，右侧上、下肢肌力0级，右巴氏征（+）。NIHSS评分14分。
辅助检查：
丙型肝炎抗体弱阳性，血常规、凝血常规、电解质、肝肾功能正常。
心电图：心房纤颤。
胸部CT：慢阻肺，双下肺感染。
术前检查：术前头部CT（医院2/11/）：左侧基底节区急性脑梗死。头部DWI+MRA（医院2/11/）:左侧基底节区急性脑梗死、左侧大脑中动脉M1段中段以远闭塞。
诊断：
1.左侧大脑中动脉M1段闭塞
2.急性脑梗死
3.冠心病支架植入术后心房纤颤
4.慢性阻塞性肺疾病肺部感染
5.慢性上消化道溃疡
6.丙型肝炎
术前讨论：
老年男性，因“突发右侧肢体活动障碍伴言语不能4小时”入院，活动状态下起病，既往有“冠心病、心尖部血栓、心房纤颤”病史，停用华法林1个月，本院头部CT及MRI提示急性脑梗死，核心梗死区不大，头部MRA示左侧大脑中动脉M1段闭塞，代偿不良，故左侧大脑中动脉闭塞、急性脑梗死诊断明确，心源性栓塞可能性大。患者经静脉溶栓治疗后血管仍不通，NIHSS评分14分，至起病时间小于6小时，有机械取栓手术指征，无明显禁忌，但手术有脑出血（出血转化、蛛网膜下腔出血）、缺血再灌注损伤、血管痉挛、手术不成功等风险等风险。相关问题告知患者家属，均表示理解与支持介入治疗，同意承担手术风险。遂拟全麻下急诊行脑动脉血栓抽吸+支架取栓术。
治疗经过：全麻满意后，常规消*、铺巾，右侧股动脉置入8F动脉鞘，以5F单弯造影管行脑血管造影，示左侧大脑中动脉M1段闭塞，代偿不良。在正位路途下，将6FNeuronMax在5F多功能导管及0.”泥鳅导丝引导下送入至左侧内动脉C2段。路途下，将ACE60在VelocityDelivery微导管及Synchro14（cm）微导丝引导下送入至左侧颈内动脉C4段，微导丝携微导管小心穿过血栓，达M2段。微导管造影示位于血管真腔内，并初步确定血栓尾部位置。
沿微导管送入一4.0mm×20mmTrevoProve支架到达合适位置，以推拉技术缓慢释放支架，利用支架锚定将ACE60沿微导管及微导丝推送至血栓近端部位，等待5分钟后将支架及微导管缓慢回撤至中间导管内，同时抽吸中间导管。
可见多个暗红色血栓被支架拉出，复查造影示闭塞血管通畅，无血栓远端移位，结束手术。术后头部CT/CA复查（医院2/11/）:梗死面积较前稍扩大，闭塞血管通畅。
结束语
本例患者活动状态下急性起病，NIHSS评分较高，既往有“冠心病、心尖部血栓、心房纤颤”病史，病前停用华法林1个月，头部CT及头部DWI+MRA提示急性脑梗死及左侧大脑中动脉M1段闭塞，故前循环大血管闭塞所致急性脑梗死诊断清楚，心源性栓塞可能性大，机械取栓手术指征明确。我们采用ACE60中间导管血栓抽吸+支架取栓手术方法，因为中间导管的抽吸作用利于血栓吸出，同时也可以减少血栓远端移位的风险，再者中间导管与支架的同轴作用也能减少对血管内膜的损伤，本例患者一次即血管再通，也证明了该手术方法的优势。预防脑出血、缺血再灌注损伤等手术并发症也是行机械取栓时必须要考虑的，恰当的选择病人，规范的操作及培训，适当的血管再通方法、材料及围手术期的管理均十分重要。
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