第期
马龙
医院副院长神经内科主任医师青海省医师协会神经介入专业委员会主任委员青海医师协会介入医学分会副主任委员青海医师协会老年医学分会副主任委员青海医学会眩晕医学分会副主任委员青海医师协会康复医学分会委员中国卒中学会全科分会委员青海医师协会神经内科分会委员青海医学会神经病学分会委员
青海医学会心身医学分会委员
从事神经内科专业20年余，近年主攻神经介入专业，现己独立完成余台脑血管介入手术，每年完成近例神经介入手术，包括颅内动脉瘤栓塞术、颅内畸形血管栓塞术、颅内外动脉狭窄支架成型术、急诊脑梗塞血管内治疗、颅内外动脉慢性闭塞开通术等
术者
马龙朱永生何世*张祖善
患者基本信息
患者男性，54岁，发作性剧烈头痛2年、右侧肢体无力10天入院，外院颈部CTA发现左侧颈内动脉C1段重度狭窄，本次入院目的是行颈动脉支架的，查体：神志清楚，言语不流利，右上肢肌力3级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力正常，右侧病理征阳性。
病情特点
既往有高血压、糖尿病史，控制不理想；
无心房纤颤及心脏瓣膜病，本次以脑梗塞起病，同侧颈内动脉狭窄是责任病变；
患者及家属手术意愿强烈。
术前影像
头颅磁共振显示左侧基底节区梗塞，头颈部CTA显示左侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧颈内动脉眼动脉段可疑动脉瘤
进一步行DSA显示左侧颈内动脉C1段狭窄，狭窄率约65%，同侧颈内动脉眼动脉段囊性动脉瘤，大小6.27*5.06mm，瘤颈部4mm，瘤顶端有突起
治疗策略
1、分期治疗，先处理颈内动脉狭窄，动脉瘤择期手术或随诊观察，但患者头痛病史明确，动脉瘤是可能原因，且动脉瘤大于6mm，顶端有突起，随着血流量增加，动脉瘤有破裂风险。
2、同期处理颈动脉狭窄和颅内动脉瘤，似乎更合理，但手术时间相对延长，手术费用较高；3、只处理颅内动脉瘤，规律双抗随诊观察颈动脉狭窄情况，但颈动脉狭窄处直径2.2mm，就算用6F导引导管，导管直径2mm,术中阻断血流导致低灌注可能性很大。最终决定第二套方案，行颈动脉球囊扩张并支架成型术，保障通路安全，同期处理颅内动脉瘤。
手术器械及型号
8FEnvoy导引导管Aviator6-30球囊Xactcarotid9-40支架Emboshied保护装置Synchro-2微导丝Echelon-10微导管selectplus微导管Enterprise4.5-22支架Targetsoft6-20、Targetsoft5-15、SEDC10-3-6、Targethelical3-4、SEDC10-2-3、SEDC10-1.5-2
手术过程
在Emboshied保护伞远端保护下，左侧颈内动脉C1段狭窄处用Aviator6-30球囊扩张，并快速植入一枚Xactcarotid9-40闭环支架
利用收伞导管支撑力将导引导管上到位
支架导管selectplus在Synchro-2微导丝引导下到位大脑中动脉M1段
栓塞导管Echelon-10塑形左旋猪尾，在Synchro-2微导丝引导下顺利到位动脉瘤腔
首圈Targetsoft6-20成篮满意
第二枚Targetsoft5-15填塞过程中部分丝容易突向载瘤动脉
Enterprise4.5-22支架半释放后继续填入SEDC10-3-6、Targethelical3-4、15SEDC10-2-3枚弹簧圈，并全释放支架
以SEDC10-1.5-2收尾后回收栓塞导管
不同角度造影显示动脉瘤栓塞致密，瘤颈部塑形良好
术后3D显示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉及分支完好
回撤导引导管造影显示颈动脉支架贴壁良好
术后患者肢体肌力同术前，进一步康复治疗，截止写稿时患者术后1周，困扰患者多年的头痛症状消失，当然，还需要进一步随访观察。
术者体会
（1）本例手术难度不大，手术策略和顺序是关键，从而为选择术中耗材做好准备；（2）对于未破裂宽颈动脉瘤，支架辅助既可以达到瘤颈部致密栓塞，又可以起到一定的血流导向作用，基本可以一次性治愈动脉瘤，避免复发二次手术；
（3）颈动脉起始段狭窄率65%，结合同侧发生缺血性脑血管病，有明确手术指征，也为进一步栓塞远端动脉瘤铺路架桥、建好通路。
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