治疗皮肤病医院哪家好 http://pf.39.net/bdfyy/经方调节水肿验案举隅
张丽芬，田曜恺
本文经过医案剖析，见病知源，表现经方经过肾主水、脾胃运化水谷、三焦为水道等脏腑成效，和利水、祛风、理血、调气等多法治水：越婢汤疏通外三焦治水，兼祛风清热；五苓散疏利表里三焦水道，兼调气布津；真武汤扶肾阳治水，兼散寒湿；牡蛎泽泻散去菀陈莝，消聚积之痰湿而利水；当归芍药散理瘀血而消肿；栝蒌瞿麦丸运行中焦脾胃制水，兼凉上温下。以求抛砖引玉，丰饶经方调节水肿病的病例探究。
经方； 水肿； 越婢汤； 五苓散； 真武汤； 栝蒌瞿麦丸； 当归芍药散； 牡蛎泽泻散
Ｒ２４９
Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４?１７４９．２０２２．０２．０２９
水肿是血管外布局空隙中过量体液聚积引发的罕见病症，也是高血压、血汗管病、肾脏病等疾发病生转机和影响预后的自力危险要素。中医药因证施治，法术稠密，化裁有数，除了利小便外，另有发汗、去菀陈莝、疏利三焦、益肾、补脾、健胃、宣肺等治法，疗效确凿，且具备不易反弹、改进生存品质及预后、*副效用小等上风［１］。诸有水者，腰如下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈［２］。经方调节水肿疗效显著，但临床上何如准确抉择是个困难，方剂虽好，采用失当难见疗效。医者惟有做到见病知源、审证求因，才可着手成春。１ 经方治水法则《内经》最先提议“水”“水肿”“石水”“风水”，了解到三焦、肾、脾、肺对水肿病造成的急迫效用，如三焦为水道、肾主水、三阴（脾肺）结为水、水为阴邪、寒生水、肝肾并沉为石水，并浮为风水等。汉朝华元化［３］强调肾虚与三焦阻塞在水肿病造成的紧要效用：“肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”“三焦阻塞，荣卫闭格，血气不从，底细交变，水随气流，故为水病”。隋代巢元方和宋朝杨仁斋在肾、三焦说的根基上，又强调脾虚不能制水和胃虚不能转折水气的致水肿效用，“夫人以是全人命者，水与谷而己。水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能转折焉。故肾水稠密，反得以浸渍脾土，因而三焦妨碍，经络阻塞，水渗于皮肤，注于肌肉，而发肿矣”，并指出水肿病有气、血、水、风四证［４?５］。经方是张仲景对汉过去医术和医方的整治归纳，包括了疏利三焦、益肾、实脾健胃、宣肺和利水、理血、祛风、调气之法。看来张仲景承受并转机了《内经》“水”病理论，对水肿病了解比同时间的华元化周全，远远早于巢元方和杨仁斋。２ 越婢汤案
患者，６１岁，主因颜面及双眼睑肿胀１周，于２０１８年１０月１３日来诊。目下症：颜面及双眼睑肿胀，双下肢无显然水肿。口干，巨细便正常，饮食睡觉可。肢体动脉监测示血管强硬，臂踝脉搏波传导速率左边１９７３ｃｍ／ｓ，右边１９８２ｃｍ／ｓ。６月份于外院查血惯例、肝肾成效、甲状腺成效均正常。既往高血压１级病史１年余。舌质红嫩，苔薄白，脉浮弦略数。西医诊断：肢体动脉强硬，高血压１级。中医诊断：水肿（风水）；辨证：风邪袭表，三焦瘀热证；治法：祛风解表，疏利三焦，清热通瘀利水；处方：越婢汤加减，方药构成：生麻*６ｇ、生石膏１５ｇ、生白术１５ｇ、炙甘草１０ｇ、生姜１０ｇ、大枣１２ｇ、浮萍３０ｇ、益母草３０ｇ、地龙１５ｇ，５剂，水煎服，代煎，逐日两袋，朝夕饭后半小时温服。
２０１８年１０月１８日二诊：颜面肿胀全消。舌质红嫩，苔薄白，脉弦。原方续服７剂后停药。
按：本案例采用越婢汤疏通外三焦治水，兼祛风清热。本例患者颜面及双眼睑肿胀，且有轻度血压抬高和口干热证，故麻*用量宜小，轻宣卫气，也可用苍术和防风代替；浮萍凉开卫气，兼有行水、止渴之功，与麻*、生姜共用，行皮、肌部水气而防麻、姜之温热。白术、石膏清肌、肉、胃热，使腠理、肌部的水气内趋转入心下、小肠，从膀胱排出，兼可生津止渴；甘草、大枣保卫胃气，生津液。患者高血压、动脉强硬，加益母草、地龙通瘀利水，在消水肿同时兼有扶助降压、缓和动脉强硬效用。麻*与石膏配伍，一轻一重、一升一降、一散一清，买通了由表里收支的通路，使在表之水和热一可从皮部清散，二可从肌部回流入心下，至小肠、膀胱。越婢汤中的“婢”争执颇多，有“脾”“痹”“卑”之说［６?７］。越婢汤和越婢加术汤调节的水肿，是表里同病，外受风邪，入里化热，尚未影响到脾，无脾虚证。从这个事理上说，越婢汤中的“婢”，也可写稿“脾”，即越脾汤，不经过脾的运化水液的成效，经过通调三焦水道，负气津循行流畅而获得疗效［８］。唐容川《金匮要略浅注》云：“自汗出为热入阳明；热被水披，不得外越，故外无大热，而内已酝变成大热矣。”［９］若热盛久里津已伤，患者展现为口渴，或患者不渴，但中医辨证有湿、有饮内停者，则加白术或苍术以燥湿利水［１０］，即越婢加术汤。若患者素体薄弱或外邪重，麻*量大者，可参预人参以防汗多亡阳，即越婢加术参汤；痰湿较重寒多者，也可参预附子，即越婢加术附汤。
３ 五苓散案患者，７６岁，因双下肢及足踝凹下性水肿半年余，于２０１９年４月１３日来诊。目下症见：双下肢及足踝凹下性水肿，小便节减，白日１次，夜晚２次，大便偏干。既往高血压２级病史２６年。舌质淡红、胖、苔薄白，脉轻狂。西医诊断：高血压２级；中医诊断：水肿；辨证：水湿内停、膀胱气化不利证；治法：疏利三焦，调气布津，活血润肠；处方：五苓散加减，方药构成：茯苓１５ｇ、生白术１５ｇ、泽泻１５ｇ、桂枝６ｇ、猪苓１０ｇ、杏仁１０ｇ、滑石１５ｇ、桃仁１５ｇ、冬瓜皮３０ｇ，５剂，水煎服，日一剂，朝夕饭后半小时温服。２０１９年４月１８日二诊：患者双下肢胫骨前水肿消，内踝稍有可凹性水肿。小便白日３～４次，夜尿１次。大便畅，日一行。舌脉同前。效不更方，原方续服７剂后停药。按：本例患者有高血压病史多年，大便干，故于五苓散中加杏、桃仁润肠通便，兼能宣肺利水、消瘀，缓和高血压及其常伴随的血管强硬。滑石利二便，冬瓜皮取皮能走皮之意，补充利水消肿成效。五苓散证紧要见于汗后或误治后诸症。表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道碰壁，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；而膀胱气化成效平衡，小便不利，加剧了三焦水道的妨碍。水蓄于心下则水逆，水蓄于膀胱则小便不利、腿肿，故经文虽未言水肿而知以腰如下肿。脉浮者，虽有汗出而表邪未解，表里同病。口渴者，非热也，而是汗出伤胃津，胃中干故。如有微热也是热少水多。以是五苓散调节三焦水道平衡，水液不能高低匀称布输运化而引发的水肿。五苓散可经过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津。方顶用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接效用于膀胱，利膀胱水；桂枝加倍三焦和膀胱的气化成效，同时改进腠理成效，外散表邪，使肌部水肿经过三焦水道，从肌回流真心下、小肠、膀胱，经过尿液排出而消除水肿。即使没有表证，五苓散中桂枝也能够用肉桂更换。４ 真武汤案
患者，６５岁，因双下肢水肿晨轻晚重３月余，于２０１８年８月２５日来诊。目下证见：双下肢水肿以足内踝为甚，晨轻晚重，便溏，睡觉差，夜晚２点醒后难以沉睡。小便正常。既往高血压２级病史１０余年。脉沉迟涩无力，右寸不够。舌质淡红，半通明苔。西医诊断：高血压２级；中医诊断：水肿（肾水）；辨证：肾脾阳虚，宗气下陷；治法：温肾利水，健脾散寒，升举宗气；处方：真武汤去芍药合人参汤、升陷汤，方药构成：制附子１０ｇ、生姜１０ｇ，炒白术１５ｇ、茯苓３０ｇ、*参２０ｇ、桂枝１０ｇ、干姜５ｇ，炙甘草１０ｇ、大枣１０ｇ、生*芪３０ｇ、桔梗１０ｇ、柴胡６ｇ、升麻３ｇ、知母１５ｇ，３剂，颗粒剂朝夕冲服。
２０１８年９月１日二诊：患者服前线３剂后水肿消，睡觉安，大便成形，日一行。舌象同前，脉迟，无显然涩滞感，且较前有力，右寸脉起，脉率５２次／分。效不更方，原方７剂，嘱患者服药７剂后可停药。
按：本例患者下肢水肿，大便溏稀，脉沉迟涩弱，右寸不够。沉为里病，无表证，迟为里寒，涩弱为气虚，驱策乏力，右寸不够，为胸中宗气下陷，用真武汤补肾薄弱之阳气；附子促使肾气，附子、生姜促使胃气，消逝寒饮，白术消逝心下饮，以此补充肌、肉中的水饮回流，茯苓除肾水、皮水、胸水等。真武汤去芍药者，遵《伤寒论》２８０条：“太阴为病，脉弱，其人续自方便，设当行大*芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”患者大便溏，里虚寒甚，无尚焦浮热之象，脉沉迟涩弱，故去芍药之阴，以防其肃降大肠，加剧泄泻。加人参汤以温中散寒；升陷汤调节胸中大气下陷，脉迟且弱，右寸不够便是明证。张锡纯觉得大气即宗气，心理脑力、官骸行为均与之关系［１１］。三方适用，共１４味药，补肾阳气，温中散寒，升提宗气，３剂而水肿消，便成形，睡觉安。真武者，朔方司水之神。真武汤，即《汤液经》中之小玄武汤，为温渗之剂，调节“肾气不够，内生虚寒，小便不利，腹中痛，手脚冷者”［１２］。
５ 牡蛎泽泻散案患者，７０岁，因双下肢水肿３年，加剧１天，于２０１９年７月６日来诊。患者３年前浮现双下肢水肿，未予调节，指日因屋宇装修后验收劳顿，１天前水肿加剧。伴随连续左下腹不适，巨细便正常。舌质红、胖，苔薄白，脉细濡。既往体健。中医诊断：水肿（石水）；中医辨证：痰瘀互结、水湿妨碍证；治法：散结消痰，除湿利水，兼益气活血；处方：牡蛎泽泻散加减，方药构成：生牡蛎、泽泻、葶苈子、天花粉、海藻、车前子、生白术各１５ｇ，茯苓、冬瓜皮、益母草各３０ｇ，川楝子９ｇ、竹节参３ｇ，５剂，水煎，朝夕温服。２０１９年７月１１日二诊：患者双下肢水肿显然加重。舌脉同前，舌下络脉瘀阻。前线加丹参１５ｇ，继服７剂，煎吃法同前。２０１９年７月２０日三诊：患者双下肢无显然水肿，稍有腰痛，余无显然其余不适。舌象同前，稍有水滑，脉细濡。在二诊处方上加生杜仲３０ｇ，７剂，煎吃法同前。２０１９年８月８日四诊：患者指日去泰国游戏回归复诊，怅惘奉告虽旅途劳顿但未再产生下肢水肿。稍有乏力。舌同前，脉金饰。处方：一诊处方去葶苈子、丹参，加青蒿１０ｇ、地骨皮１５ｇ、*参１５ｇ、淫羊藿３０ｇ，７剂，煎吃法同前，嘱７剂后停药。按：本例患者水肿３年不必，病史长，且有下腹部不适是辨证重心，以汤剂代散剂，连接患者高龄、劳顿后加剧、脉细濡觉得患者伴随虚证。舌下络脉瘀阻，故在调节早期在利水同时以竹节参益气活血，肿消后去葶苈子，加生杜仲、*参、淫羊藿、地骨皮以扶正固本善后。《伤寒论》中论说牡蛎泽泻散证调节大病或久病瘥后腰如下水肿者，从临床运用来看，能够领会为久肿不必，水肿病史较长的人。本方是调节痰湿或兼瘀滞水肿的代表方，属利水重剂。小方便，止后服，恐其性烈而伤正，故不成多服。曹颖甫觉得本方是调节久病水停而兼有痰湿者［１３］；柽坤摘译《日东医志》探索觉得，牡蛎泽泻汤用于慢性疾病水肿，且虚证不显然者。或若大病瘥后虚证实显，则需对质补充补虚药物以泻实而扶正［１４］。如病后阳虚可加附、参，气虚可加参、术，贫血可加四物，阴虚可加大补阴丸。６ 当归芍药散合炙甘草汤案患者，８６岁。因双下肢水肿２年，加剧２个月，于２０１９年９月５日来诊。目下证见：双下肢水肿，之内踝可凹性水肿为重，下肢皮肤色紫暗，看来眇小紫色络脉，皮肤稍碰则浮现皮下出血，乏力、纳差，运动后喘憋，巨细便正常。既往血小板节减症５０年，心房纤颤，血肌酐抬高１０年余，痛风病史１０年。中医望闻切诊：形骸羸弱，面色*白少华，声响卑微，舌质紫黑暗有纵裂，苔白，脉迟涩结代沉细弱。脉率５０次／分。扶助查验：尿惯例（－）；血惯例示：红细胞３．８７×１０１２／Ｌ，血红卵白１２５ｇ／Ｌ，血小板５９×１０９／Ｌ；肾成效示：尿素氮１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１３６．２μｍｏｌ／Ｌ。西医诊断：心房纤颤，慢性肾脏病３期，血小板节减证，痛风。中医诊断：水肿（心水、肾水）；辨证：心肾阴阳两虚、血瘀水停证；治法：活血利水，补阴助阳，心肾同治。处方：当归１５ｇ、赤芍１５ｇ、生白术１５ｇ、茯苓３０ｇ、炙甘草１０ｇ、熟地*３０ｇ、阿胶珠１０ｇ、麦冬１０ｇ、干姜３ｇ、人参１０ｇ、大枣１２ｇ、桂枝１０ｇ、麻*３ｇ、制附子５ｇ、桃仁１０ｇ、酒大*３ｇ、车前子１０ｇ、葶苈子１０ｇ、益母草３０ｇ，７剂，水煎，日１剂，朝夕温服。并嘱减服虎魄酸美托洛尔片为２３．７５ｍｇ／日（原４７．５ｍｇ／日），停服苯溴马隆片，改成非布司他片４０ｍｇ／日。２０１９年９月１２日二诊：患者双下肢水肿减，足内踝另有可凹性水肿，皮肤紫暗也有显然改进。排尿乏力。舌同前，脉迟见好，沉弱水平加重，仍有结代涩感。脉率６０次／分。患者甚是欢乐，说曾多处求医服了很多汤药，水肿不曾加重涓滴，这回７剂后即显然消肿。效不更方，一诊方加生*芪３０ｇ，继服７剂，吃法同前。后去麻*，增桂枝为２０ｇ、附子１０ｇ、肉桂１０ｇ。继承门诊调理３个月左右，水肿齐备消逝，血肌酐保持在９０～１００μｍｏｌ／Ｌ。停汤剂后通常以心元胶囊或参桂胶囊、金水宝片保持调节。按：本例患者心肾同病，且高龄、病史久、病情重，心肾阴阳两虚，对血液运行失于驱策和煦，故有络脉瘀阻，畏寒肢冷。调节标本分身，当归芍药散合炙甘草汤为紧要方剂，四方适用。又要思量患者高龄，求稳求缓，不成冒进。以当归芍药散活血利水，患者有血小板节减证，故不必川芎，免得温通加剧皮下出血。患者有肾成效不全，故去泽泻［１５］。房颤，脉沉细弱结代迟涩，以炙甘草汤补心阴阳两虚，麻*附子汤温肾阳，祛表里寒邪。标本、表里同治。后期调理去麻*，桂枝渐渐增为２０ｇ、加肉桂１０，附子冬日用１５～２０ｇ、春夏令用５～１０ｇ，遵《内经》顺时之宜。方中加桃仁承气汤去芒硝之泄以消下焦之瘀浊，临床运用有升高血肌酐效用。有报导益母草也有肾*性，但本例患者有下肢水肿时行使益母草活血利水，血肌酐稳中有降，未见肾损伤的副效用。但非久用，水肿消逝后即停用。该患者离别于２０２０年７月和２０２１年５月初因水肿复发复诊两次，除初度就治病症外，还补充了显然乏力和运动后喘憋。仍以上方加减２月余肿消喘定，乏力改进，血肌酐平静在１００μｍｏｌ／Ｌ左右。７ 栝蒌瞿麦丸案患者，６８岁，因双下肢水肿１年余，加剧１周，于２０１９年７月２日来诊。患者１年前无显然诱因浮现双下肢水肿，查血尿惯例及肝肾成效无显然反常，双肾超声正常，未用药调节。既往高血压２级病史。目下症：双下肢胫前可凹性水肿，左腿甚，小便量少于平常，大便成形，一日一行。汗出多，纳可，饮牛奶后反酸。朝晨５点醒，白日犯困，午时乏力。口干，饮水后缓和，偶有口苦，夜晚口干甚。扶助查验：６月２４日查尿惯例示：卵白（＋），红细胞３７／μＬ；尿微量白卵白３６ｍｇ／Ｌ。下肢血管超声示：双下肢胫动脉斑块造成；生化示：胆固醇６．０８ｍｇ／Ｌ，肝肾成效正常。舌质淡紫，苔白，脉沉细弱右沉微（较左边更弱）。西医诊断：潜藏性肾小球肾炎，高血压２级，高脂血症，下肢动脉斑块。中医诊断：水肿（脾水）；中医辨证：脾虚胃弱、肾虚火衰、上燥下寒；治法：健运中焦，补火助阳，凉上温下，兼活血通脉；处方：栝蒌瞿麦丸加减，方药构成：天花粉３０ｇ、山药１５ｇ、茯苓１５ｇ、瞿麦１０ｇ、制附子５ｇ、冬瓜皮３０ｇ、益母草３０ｇ、车前草３０ｇ、葛根３０ｇ、丹参１５ｇ、生牡蛎１５ｇ、生白术１５ｇ、车前子１５ｇ，４剂。水煎服，日一剂，朝夕分服。２０１９年７月６日二诊：双下肢胫前水肿消。舌脉同前，前线加生*芪２０ｇ、桔梗１０ｇ，以升提宗气。２０１９年７月１３日三诊：水肿屡屡，双下肢下段胫前可凹性水肿。舌脉同前。７月６日方去*芪、桔梗，改山药３０ｇ、茯苓３０ｇ、制附子１０ｇ，加巴戟天１５ｇ、肉苁蓉３０ｇ，人参１０ｇ，５剂。２０１９年７月１８日四诊：舌质淡紫，苔薄白润，右脉起，两侧脉平无偏，不沉不浮，仍有脉细弱。双下肢胫前无显然水肿。小便量加多，大便正常。自发白日精力好，无显然犯困，口干缓和未尽消。前线加熟地*３０ｇ，７剂。２０１９年７月２５日五诊：下肢胫前无显然水肿，脉不浮不沉，脉细稍宽。未诉口干。原方续服７剂后停药。按：本例患者脉沉细弱非弦涩，故非血瘀水停证，不适适用当归芍药散。脉沉细弱，白日嗜睡、乏力，是里虚症，无表证，不宜用越婢类、五苓和防己*芪汤等治表证未解或表虚证的方剂。患者曾服五苓散及防己*芪汤加减月余无疗效也已证实。且有口干夜甚和口苦，解说上焦炎热，阴津亏空。也不恰当运用真武汤，真武汤的适应证除肾阳虚、寒湿证外，另有口中庸，上焦无热证方可行使。患者上焦燥，小便量少，另有少阴证（脉藐小，但欲寐），与栝蒌瞿麦丸病机与病症吻合，方中天花粉升津且降水，陈修园谓其“生而延伸，可引水液而回升，可升此后可降也”［１６］。山药、茯苓助中气转折，*元御云：“中气者，和济水火之机，起落金木之轴；脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降。金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也［１７］。”高低寒热不调水肿宜关心补益中土。故运用栝蒌瞿麦汤４剂肿消。二诊补充*芪、桔梗效欠安，水肿消而屡屡者，始悟患者脉右弱于左还是肾虚、命门火衰之故，而非脾肺之气虚，故三诊去*芪、桔梗，补充制附子用量为１０ｇ，加巴戟天１５ｇ、肉苁蓉３０ｇ、人参１０ｇ，以补肾阳，益气阴。四切脉起肿消，脉稍细，口稍干，阴血不够，加熟地*３０ｇ。五诊下肢胫前无显然水肿，脉不浮不沉，脉幅较前增宽，肿消脉和。本案患者血脂稍高，舌质淡紫，补充葛根、丹参以活血通脉，改进血管强硬。冬瓜皮、益母草、车前草是罕用的利水用药，这三种药物利水而不伤气。白术和车前子是陈士铎的分水丹，本旨是止水泻，因其可利腰脐，而消水气，故调节水肿取效也佳。本例患者用牡蛎泽泻散加参附也可取效。８ 结语经方在原文牍载虽为散剂或丸剂，但用做煎剂亦可。越婢汤和五苓散证，邪气经常跨过表里，表里三焦水阻不畅，故调节疏利表里三焦，以发汗逐表邪，以利尿去水饮，表里同治而邪去正安。五苓散以小便节减为指征，越婢汤以里有热证为指征。真武汤用于真阳虚损而寒湿内侵者，患者正常口中庸，大便不干，方可运用。栝蒌瞿麦丸用于上焦津伤，下焦肾虚者，以口干渴、水肿为指征；栝蒌瞿麦丸与五苓散证、真武汤的差别在于，五苓散无肾虚证，真武汤无尚焦津伤证。当归芍药散在临床上罕用于育龄期妇女特发性水肿，频年来笔者在临床上运用于末年患者因下肢血管强硬、狭隘，或静脉瓣成效消退、小血管静脉曲张等缘故引发的水肿有用，中医辨证为血瘀水停兼有脾虚或肾气虚证，扩张了当归芍药散的运用界限。牡蛎泽泻散用于久病或久肿、积湿生痰，痰浊胶固妨碍血脉的患者，以久病和痰湿为指征；牡蛎泽泻散与当归芍药散都是水道妨碍不通，差别在于前者是痰浊妨碍，后者是瘀血妨碍。新发水肿者多兼风兼水；久病、高龄者多兼虚兼瘀，育龄期女性多兼气兼血；新病、阳证易去，久病、阴证难疗，故临床水肿久治不愈多适用理血法（活血消瘀）法，在调节中还需分身患者的春秋、性别及根基病。
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本文源自：《全球中医药》-02-06
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