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层层剖析，锤炼临床诊疗思维
伴有大血管闭塞的轻型卒中在急性期选择静脉溶栓？还是血管内治疗？或者桥接治疗？这是一个临床常见问题，笔者结合自身临床实践，从2个病例入手分析，希望能带给同道一些思考。
先看临床资料
病例1
患者男性，74岁，主因“一过性意识模糊、言语障碍右侧肢体活动障碍6小时”入院。既往高血压病史、心律失常（心房纤颤、房性早搏、室性早搏）病史，9年前因晕厥诊断“病态窦房结综合征”，2年前行起搏器植入术，术后曾口服利伐沙班10mgQd治疗4-5个月后停用。入院6小时前进食过程中突发意识不清，呼之无反应，不语，右侧肢体活动费力，4小时前于我院急诊就诊，患者神清，轻度构音不清，右下肢肌力V-级，右侧偏身针刺觉减退，NIHSS评分4分（言语1+感觉2+肌力1），完善头颅CT提示“双侧基底节腔隙性脑梗死？”。3小时余前予以阿替普酶静脉溶栓，溶栓过程中自觉言语含糊及右侧肢体活动费力麻木不适较前减轻。约2小时前患者突发一过性言语笨拙，找词困难，表达不清，能理解他人言语，右侧肢体抬举费力，伴有尿失禁，NIHSS评分12分（意识水平提问2+面舌瘫2+肢体4+感觉2+语言2），持续约3-5分钟缓解，能正常言语，右侧肢体活动费力明显好转，NIHSS评分下降至2分（面舌瘫1+感觉1）。复查头颅CT未见出血，完善头颈CTA检查提示“左侧大脑中动脉M1段闭塞”，收入院。入院后溶栓24小时复查头颅CT提示左侧基底节新发梗死性病变，予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀强化药物治疗之后调整为利伐沙班抗凝；出院时NIHSS评分0分。图1：溶栓后完善头颈CTA提示左侧大脑中动脉M1段远端闭塞图2：复查头颅CT可见左侧基底节区新发梗死病灶。
病例2
患者男性，72岁，主因“言语不能伴右上肢活动障碍8小时”入院。既往高血压、糖尿病、右侧面神经炎病史，4年前因食道溃疡消化道大出血。病史，近期无症状。患者入院前8小时醒后出现不能言语，右上肢抬举费力，右手不能抓握，口服“牛*清心”及休息后逐渐能言语但吐字不清，右上肢可抬举，未恢复如常，于我院急诊就诊。查体：神清，轻度构音不清，右侧上肢IV级，右侧针刺觉减低，NIHSS评分3分；完善头颅CT未见出血。予以阿替普酶静脉溶栓，溶栓过程中右上肢力量逐渐好转但反复发作言语笨拙加重后好转，溶栓结束后完善头颈CTA提示左侧大脑中动脉M2段闭塞，左侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉重度狭窄（图3）。入院后患者言语笨拙及右上肢活动障碍完全缓解，NIHSS评分0分。完善头颅核磁提示左侧半球多发栓塞性梗死病变（图4），规律强化药物治疗，完善脑血管造影提示左侧大脑中动脉闭塞段再通（图3）。图3：溶栓后完善头颈CTA提示左侧大脑中动脉M2段远端闭塞，溶栓24小时后规律双抗治疗1周后完善脑血管造影提示左侧颈内动脉起始段不稳定斑块，左侧大脑中动脉栓塞血管血流再通，局部仍有轻度狭窄图4：头颅核磁DWI提示左侧额顶叶皮层多发栓塞性梗死
资料回顾
年Stroke[1]杂志对轻型卒中（minorstroke）进行了初步定义，每一项NIHSS评分均为0或1且无意识水平和内容改变或基线NIHSS评分?3分定义为轻型卒中，也有文献和临床中定义NIHSS评分?5分为轻型卒中[2]。轻型卒中是急性缺血性卒中的常见临床类型，尽管临床症状轻仍有1/3左右患者遗留功能残疾，约18%的患者合并大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）[3,4]，约12%的伴有LVO的轻型卒中患者随时面临早期神经功能恶化（earlyneurologicdeterioration，END）加重风险[5]。对于轻型卒中急性期治疗策略的选择，AHA/ASA指南[6-8]推荐非心源性轻型卒中，发病后24小时内给予强化双抗治疗可有效的降低症状发作后90天内再发卒中风险；PRISMS研究[9]提示对于轻型非致残性急性缺血性卒中患者，与抗血小板药物对比，静脉溶栓并未明显改善患者90天功能预后，反而增加出血风险；但对于轻型致残性小卒中仍然建议尽早静脉溶栓[10]，对于伴有大血管狭窄或闭塞的非致残性小卒中，静脉溶栓仍有获益[11]，其中致残性包括肢体活动障碍，失语，视觉障碍和忽视等神经功能缺损。发病6小时内NIHSS评分?6分，ASPECT评分?6分且前循环颅内大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉）的急性缺血性卒中患者，机械取栓能明显改善患者预后[6]。但是对于伴有LVO的轻型卒中，动脉取栓或桥接是否有效，目前研究尚无统一标准。一项多中心的回顾性队列研究中伴有LVO的轻型卒中患者机械取栓与药物治疗对比，并未发现机械取栓能够获得更明显的功能独立性[13]。另一多中心荟萃分析研究发现，轻型卒中患者机械取栓对比强化药物治疗未显示出明显的获益但会增加无症状出血的风险[14]。MINOR-STROKE研究中对比伴有LVO的轻型卒中患者单纯静脉溶栓和桥接治疗的效果，发现对于M1闭塞的患者桥接治疗获益更大，对于M2闭塞的患者单纯静脉溶栓可能获益更大。虽然对于合并LVO的致残性轻型卒中患者，早期进行血管内治疗是否明显获益结论不一致，但对于存在END风险的轻型卒中患者，静脉溶栓后桥接治疗或者END后补救性的血管内治疗使得轻型卒中患者能够有更多的获益[5]。其中，近端的大血管闭塞和血栓长度大于9mm（核磁磁敏感成像T2*）[15]是预测END的有效因素，对于合并LVO的致残性轻型卒中患者，尽早进行侧支循环评估，如利用灌注成像评价Tmaxgt;10s的组织，早期识别END风险，对于END风险大、侧支循环不良的患者尽早进行血管内治疗是可以考虑的选择。年MINOR-STROKE团队在JAMANeurology发表的一项研究[16]建立了伴有LVO的轻型卒中患者END的预测评分模型，总分4分，其中大约2/3纳入研究的患者评分在0-1分，END风险不到7%，评分2-4分患者END风险大于18%，而3-4分患者END风险可达35%（图3）。图3[16]
进一步分析
▌第1例患者老年男性，既往有快速心律失常病史，未规律抗凝，此次活动中急性起病，发病初期NIHSS评分高提示大血管病变可能性大，就诊时NIHSS评分低于5分，诊断心源性栓塞所致致残性轻型卒中，予以静脉溶栓。血管评估提示左侧大脑中动脉M1远端闭塞，伴有LVO的轻型卒中诊断明确，发病初期考虑患者溶栓后NIHSS评分低，左侧大脑中动脉M1远端、M2以远侧支循环良好，未进一步行桥接治疗。本例患者根据END预测模型[16]评分2分，END风险约18%，入院后抗血小板治疗后桥接抗凝用药，临床症状逐渐缓解，NIHSS评分恢复至0分。▌第2例患者表现为致残性小卒中，CTA提示大脑中动脉M2段栓塞，责任血管考虑为左侧颈内动脉起始段不稳定斑块所致动脉-动脉栓塞，溶栓结束END评估1分，END风险小于7%。经强化药物治疗，1周后行全脑血管造影提示血管再通。小结：该两例患者在溶栓时间窗内，阿替普酶静脉溶栓后个体化抗凝或抗血小板聚集治疗，临床症状改善明显且评分END风险低，均预后良好。对于伴有LVO的轻型卒中患者超急性期强化双抗、静脉溶栓、桥接血管内治疗机械取栓等治疗策略的选择，需要个体化的评估和综合考虑，为临床选择最佳方案。目前针对于轻型卒中急性期药物治疗对比血管内治疗或静脉溶栓的研究ENDOLOW、MOSTE、TEMPO-2等正在积极开展，未来需要更多的随机对照试验结果对临床工作中治疗策略的选择提供循证医学证据[5]。参考资料：
[1]FischerU,BaumgartnerA,ArnoldM,etal.Whatisaminorstroke?[J].Stroke,,41(4):-.10./strokeaha...
[2]TurcG,BhogalP,FischerU,etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)-EuropeanSocietyforMinimallyInvasiveNeurologicalTherapy(ESMINT)guidelinesonmechanicalthrombectomyinacuteischemicstroke[J].JNeurointervSurg,,11(6):-.10./neurintsurg--.
[3]MaasMB,FurieKL,LevMH,etal.NationalInstitutesofHealthStrokeScalescoreispoorlypredictiveofproximalocclusioninacutecerebralischemia[J].Stroke,,40(9):-.10./strokeaha...
[4]HeldnerMR,ZublerC,MattleHP,etal.NationalInstitutesofHealthstrokescalescoreandvesselocclusioninpatientswithacuteischemicstroke[J].Stroke,,44(4):-.10./strokeaha...
[5]SlawskiD,HeitJJ.TreatmentChallengesinAcuteMinorIschemicStroke[J].FrontNeurol,,12:.10./fneur...
[6]WilliamJ.PowersAAR,TeriAckersonOMA,NicholasC.BambakidisKB,Jose?Biller,MichaelBrown,BartM.Demaerschalk,BrianHoh,EdwardC.Jauch,ChelseaS.Kidwell,,etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke[J].Stroke,.
[7]WangY,WangY,ZhaoX,etal.Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack[J].NEnglJMed,,(1):11-19.10./NEJMoa.
[8]JohnstonSC,EastonJD,FarrantM,etal.ClopidogrelandAspirininAcuteIschemicStrokeandHigh-RiskTIA[J].NEnglJMed,,(3):-.10./NEJMoa.
[9]KhatriP,KleindorferDO,DevlinT,etal.EffectofAlteplasevsAspirinonFunctionalOut
