讲者：冯晓雪
单位：医院
谈起胸科手术的麻醉，相信大家并不陌生。此类手术麻醉属于较复杂的麻醉亚专业，对于麻醉处理与管理能力要求非常高。因为手术因素、麻醉因素以及患者体位因素都会影响呼吸，心脏大血管功能，这就要求麻醉医生对胸腔解剖、呼吸、循环生理有深刻的认识，并且对麻醉中发生的异常情况能及时识别并加以排除。
病史介绍
基本信息：患者，男性，50岁，体重70kg，身高cm。
主诉：体检发现肺占位性病变一周。
诊断：左肺占位性病变待查。
手术：胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。
既往史：平素体健，无慢性系统性疾病；1级高血压（低危），未规律服药（氨氯地平）；无既往传染病史；无手术史；无过敏史；吸烟28年，15支/天；无酗酒史。
查体：体温36.5℃，血压/92mmHg，脉搏（P）54次/分，呼吸（R）20次/分，血氧饱和度（SpO2）94%。
体征：一般情况良好；全身浅表淋巴结未及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软，未触及压痛，未触及包块，肝脾未触及。
辅助检查
心电图：（1）窦性心律过缓；（2）心率55次/分。
24h动态心电图：（1）窦性心律过缓，平均心率50次/分，最慢44次/分（夜间），最快97次/分；（2）房性早搏42个；（3）室性早搏2个。
心脏彩超：（1）左室向心性肥厚；（2）二三尖瓣轻度反流；（3）左室舒张功能减低；（4）射血分数（EF）：57%。
肺功能检查：（1）呼吸总阻抗正常；（2）总气道阻力正常；（3）轻度混合性通气功能障碍；（4）功能残气、残总比轻度增加；（5）弥散功能轻度下降。
胸部CT：（1）左肺下叶后基底段占位（约24mm×15mm团块样高密度影）；（2）多考虑肿瘤性病变，建议增强CT及支气管镜活检。
肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）异常增高，达15μg/mmol。
三大常规、凝血功能及血气分析：未见明显异常。
术前评估
01一般情况
（1）询问病史，进行影像学检查、实验室检查；
（2）听诊并判断是否有端坐呼吸等体征合并症；
（3）判断是否存在神经系统等改变，询问患者抗生素、激素使用出入量。
通过术后FEV1%预测、动脉血气分析、一氧化碳弥散量（DLCO）、最大耗氧量（VO2max）、6min步行试验等多个参数从呼吸力学、气体交换以及心肺相互作用3个方面对该患者进行评估，判断该患者肺部相关并发症发生率处于低危水平。
02心脏功能呼吸功能
Goldman评分是第1个围手术期心脏风险指数，但其较为繁琐，需要更多的临床数据。改良心脏风险指数（RCRI）是在其基础上发展而来，克服了风险因素多、权重计算复杂等问题，被广泛用于评估围术期重大心血管不良事件的风险。该患者RCRI为0.9%；代谢当量评估＞4METs；屏气试验23~27s。美国心脏病学会美国心脏协会评估量表判断该患者处于StageB阶段，即患者已有心脏结构改变，但不伴有心衰症状，纽约心功能评分（NYHA）Ⅱ级，体力活动轻度受限。综合上述指标判断该患者心血管相关风险处于低危水平。
03手术风险
该患者计划行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术，手术风险分级为中危。
04心血管不良事件发生风险
年JAMA上发表的一篇文章提出：在EF正常的情况下，约5.6%的患者合并有不同程度的舒张功能障碍。年《麻醉与镇痛》杂志中的一篇研究报道发现，在单纯合并左室舒张功能障碍的患者中，约10%患者术后可能会发生心血管不良事件。因此，术前对患者心血管不良事件发生风险的评估非常重要。
该患者术前存在高血压药物控制不佳的情况，因此存在不同程度、不同几率的心血管不良事件发生风险。
针对上述因素麻醉医生为该患者制定了不同的措施及准备。
术前准备及策略
01液体管理
胸科手术易发生肺水肿及急性肺损伤，因此要求我们必须限制性补液，但低血容量又是围术期低血压最常见的原因，其次，血容量改变也会诱发心血管不良事件。因此，对于该患者采取了相对限制性补液原则（24h液体平衡＜20ml/kg）。
另外，对该患者采取了血压+中心静脉压+尿量+生命体征监测结合经食道的超声（TEE）共同判断该患者心脏收缩功能及心功能，且通过监测主动脉血流速度时间积分（VTI），可以很好预测容量反映性。
02体温管理
术中低体温会造成二氧化碳的蓄积，使患者心率增快，心排出量增加，导致混合静脉血氧饱和度下降，因此，对于该患者采取加温治疗是非常必要的。
03肺保护性通气策略
为了避免二氧化碳蓄积、缺氧等情况的发生，应适当地缩小“允许性”高乳酸血症的范围，实施如下肺保护性通气策略：（1）低潮气量（5~7ml/kg）；（2）低PEEP（5cmH2O）；（3）间断性肺复张
04麻醉深度监测
近几年有大量研究发现，低脑电双频指数（BIS）以及低平均动脉压会增加患者围术期谵妄和死亡的发生率。因此，术中应对该患者进行麻醉意识深度监测，以降低围术期风险，并且前瞻性地预测低血压。
05麻醉方式的选择
根据患者情况选择全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞的麻醉方式，在诱导、维持及苏醒期保证血流动力学平稳，减轻术中血流动力学波动及应激反应，减少静脉用药量。另外，在一定程度上保护患者肺功能、促进肺部氧合，患者苏醒质量高。最后，这种麻醉方式能够预防疼痛级联反应，减少术后镇痛药的使用。
06麻醉管理
手术过程
12:30患者入室，监测生命体征，开放外周静脉+术前动静脉血气分析，担心患者心率进一步下降，首先给予阿托品试验，共计1.5mg，结果为阴性。随后常规进行麻醉诱导，超声引导下动脉穿刺置管，双腔气管插管，纤支镜对位，超声引导下右颈内静脉穿刺置管，摆侧卧位，行经胸椎旁神经阻滞。
13:20手术开始，给予单肺通气，行动脉血气分析：pH7.，二氧化碳分压（PCO2）45.9mmHg，氧分压（PO2）mmHg。
13:51术者探及肺门，随之患者出现快心率房颤。
房颤发生原因
首先考虑阿托品诱发。有研究报道阿托品救治急性有机磷农药中*致房颤17例，阿托品试验诱发心律失常15例，阿托品救治有机磷农药中*致房颤3例，大剂量阿托品静脉注射致心房纤颤2例，常规剂量阿托品致心房纤颤3例，阿托品诱发快速房颤及室速1例。
但是，结合该患者给予阿托品的时间和用量排除阿托品诱发房颤的可能，更多的考虑是外科医师手术操作导致房颤。遂告知外科医师立即停止操作，加深麻醉，3min后患者心率有所下降（次/分），但仍处于房颤心率，此时麻醉深度约44。
药物治疗
考虑选择药物（艾司洛尔）来控制心率。艾司洛尔是超短效β-肾上腺素能受体阻滞剂，具有起效快、持续时间短、疗效确切、不良反应小等优点，其大多数不良反应为轻度、一过性，其中最重要的不良反应是低血压，其注射时低血压发生率为63%，停止用药后持续低血压发生率为80%。因此，给予该患者艾司洛尔20mg，4min后追加艾司洛尔15mg，给予去甲肾上腺素4μg，快速补液ml，此时TEE小组到达现场。通过观察排除患者存在容量不足的问题。
手术进行约40min后，患者心率略有下降但仍然处于房颤水平。此时缓慢静脉推注西地兰0.3mg降低心率，患者心率由次/分下降至82次/分，血压未见明显波动。
15:31术者探查肺叶组织时出现血压降低（79/45mmHg），考虑为手术操作对心脏或大血管造成机械压缩，告知外科医生立即停止操作，给予去甲肾上腺素8μg，随之意想不到的事情发生了，患者出现了心率骤降（39~57次/分），遂紧急静脉注射山莨菪碱2mg。经过这样一个紧张的插曲后，患者心率维持在83次/分，血压/59mmHg。
继续手术，探查结束后冲洗胸腔、关胸、换管、送恢复室，残余肺复张气道压升至25~30cmH2O，重复、短暂地进行正压通气，
