夏季白癜风治疗 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/150723/4662141.html医脉通导语
房颤是最常见的心律失常，可增加卒中和系统性栓塞相关的发病及死亡风险。口服抗凝药（OAC）是预防血栓栓塞的主要治疗方式，抗凝管理可能是非常困难的。
对于无明显血管疾病的患者，抗凝决策应首先考虑患者是否存在其他的卒中风险因素，例如CHA2DS2-VASc评分涉及的充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或短暂性缺血性发作（TIA）、血管疾病、年龄64~75岁、女性。CHA2DS2-VASc评分较高者应进一步完成评估，以确定患者是否适合非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）治疗，主要是对瓣膜疾病和/或肾脏功能的评价。在合适的患者中，现有数据支持患者应优选NOAC而非华法林，因为NOAC的安全有效性似乎略胜一筹。
然而，目前没有直接对比各种NOAC的随机试验，所以选择NOAC可能存在困难。而且，多数大型临床试验中缺少某些重要的患者群体，对这类群体的管理往往需要医生自行判断。新兴的临床试验数据可以帮助医生做出决策，但是患者参与NOAC决策同样非常重要，有助于平衡风险和优化健康预后。
一、简介
房颤是世界上最常见的心律失常，其发病率正在逐渐增加。除了引起明显的症状负担之外，房颤还会增加卒中风险，导致相关发病和死亡风险增加。尽管房颤增加卒中风险的途径仍处于研究之中，但心源性血栓似乎是一个重要因素。若干大型试验与meta分析发现，OAC能够非常有效的减少非瓣膜性房颤患者的卒中和死亡风险，但同时患者出血风险增加。在合适的患者中，OAC已经成为了房颤患者预防卒中的标准治疗。
支持指南推荐OAC治疗的证据多来自校正剂量维生素K拮抗剂（华法林）试验，而华法林存在一些固有的缺陷，例如半衰期较长、剂量可变、明显的食物和药物相互作用。年，首个NOAC达比加群（直接凝血酶抑制剂）获批上市。自年后，又有三种NOAC（利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班）获批用于房颤患者的卒中预防，它们属于Xa因子抑制剂。这是医生在选择房颤抗凝药时出现了选择困难症：原来只有一种OAC可选，但现在他们必须在多种药物中做出最佳选择。针对这一问题，本文讨论了房颤患者卒中预防的决策过程，并着重强调了几种特殊的临床情况。
二、治疗综述
适用人群
并非所有房颤患者都应接受抗凝治疗，只有当卒中风险降低超过OAC相关出血风险时才可行抗凝治疗。以往风险最高的患者是瓣膜性房颤患者，例如存在风湿性二尖瓣狭窄的患者。这些患者的血栓栓塞风险很高，以至于大多数最初的华法林卒中预防试验并没有入选此类患者，因为对这类患者停止抗凝是不道德的。近期的NOAC卒中预防试验也没有入选瓣膜性疾病患者。最后，有证据提示机械瓣患者应用NOAC时可能受到损害，相关试验也已提前终止。因此，华法林依然是瓣膜性房颤和机械瓣患者的唯一选择。以下内容主要介绍非瓣膜性房颤患者的治疗。
近期主要的非瓣膜性房颤试验结论存在明显的异质性，这导致很多医生简单的认为所有未植入机械瓣或中重度二尖瓣狭窄的患者都需要抗凝。尽管如此，最新的美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会（ACC/AHA/HRS）房颤管理指南应用了更加严格的定义，即无风湿性二尖瓣狭窄、既往二尖瓣手术或任何瓣膜置换的患者。在非瓣膜性房颤患者中，OAC卒中预防适用于卒中风险明显增加的人群。以往的卒中风险多通过CHADS2评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或TIA[2分]）进行评估，近年来的试验开始应用改良后的CHA2DS2-VASc评分。尽管CHA2DS2-VASc评分可用于区分低危患者与中、高危患者，但这些评分也存在局限性：推导队列相对较小，致使低危人群中事件发生率的置信区间过宽。尽管如此，CHA2DS2-VASc评分也已经取代了CHADS2评分，成为了主要国际房颤指南中预测卒中风险的重要工具。重要的随机临床试验已经证实了OAC治疗在CHA2DS2-VASc≥2分（女性≥3分）患者中的获益；这些试验还显示，评分≥1分的男性及≥2分的女性可以考虑OAC治疗。
与评估卒中风险不同，预测治疗相关的出血风险更加复杂。尽管如此，这依然是预防卒中治疗中的关键步骤。所有的OAC治疗均可增加出血风险，因此OAC治疗的净临床获益不仅与卒中风险降低有关，还会受到出血风险增加的影响。已有若干简化的评分可用于评估OAC治疗者的出血风险，它们已在多个队列中得到验证。尽管这些评分都有助于房颤的临床管理，但仍有2个重要问题值得医生
