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1、单剂量星状神经节阻滞用于预防癌症患者胸腔镜手术后心律失常
2、地塞米松用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：一项多中心随机对照试验
一、单剂量星状神经节阻滞用于预防癌症患者胸腔镜手术后心律失常
背景：胸外科手术后常出现新发的心律失常和睡眠障碍。目的：评估单剂量星状神经节阻滞（SGB）在预防癌症患者胸腔镜手术后心律失常的有效性。设计：随机对照双盲试验。设置：医院。患者：90名拟行电视辅助胸腔镜手术的肺癌或食管癌患者。干预：将患者随机分为两组（SGB组和对照组，n=40/组）。SGB组：全身麻醉之前，在超声引导下行SGB，单剂量注射5ml0.5％罗哌卡因。主要观察指标：连续监测术后48h动态心电图，监测术后前两个晚上睡眠状态。结果：SGB组术后48h的室上性心动过速发生率低于对照组[11.6%(5/43)vs31.8%(14/44),风险比(95%CI)0.28（0.09至0.87）,P=0.]。在术后前两个晚上，SGB组延长了总睡眠时间并提高了睡眠效率。在术后的第一个晚上，与对照组相比，SGB组N2阶段睡眠时间更长[28(四分位距,14-58)vs94(四分位距,69-)min,P=0.]。但两组在N1和N3阶段睡眠时间无明显差异(分别为P=0.,P=0.)。在术后的第二个晚上，两组在N1、N2和N3阶段的睡眠时间均无明显差异(分别为P=0.,P=0.,P=0.)。结论：术前SGB有效地预防了癌症患者胸外科术后室上性心动过速的发生，并改善了患者客观睡眠质量。临床注册编号：ChiCTR-1900064引言
外科手术切除是治疗非小细胞肺癌和食道癌的主要手段。一般来说，压力、疼痛、心律失常和睡眠障碍是癌症患者胸外科手术后常见的症状。在开胸手术和微创手术术后患者经常出现新发的室上性心动过速(SVT)和睡眠障碍，目前尚无研究证明微创手术可显著降低术后心律失常的发生率。尽管胸外科手术后SVT（POSVT）的潜在机制尚不完全清楚，但其对自主神经系统的直接刺激或损伤可能是导致术后心律失常的原因。此外，睡眠调节系统与自主神经系统密切相关。神经干预可平衡心脏自主神经系统，防止术后发生SVT和睡眠障碍。星状神经节通常由颈下交感神经节(C7~C8)和胸上交感神经节(T1)组成，后者为心脏提供自主神经支配。因此，星状神经节阻滞(SGB)被认为是一种治疗复发性、难治性室性心律失常的有效方法。
目的
这项研究目的是以评估超声引导下单剂量星状神经节阻滞术（USG-SGB）用于肺切除术或食管切除术患者术后POSVT和睡眠障碍治疗的有效性及安全性。
方法设计：这是一项单中心、双盲、安慰剂对照和随机临床试验。本研究于年3月获得广州中医院伦理委员会批准（广州市吉昌路16号510，钟教授，GZTCM202）。该研究于年3月至年8月期间在广州中医院进行。所有纳入研究的患者均获得了知情同意书。患者：纳入拟行电视胸腔镜手术的肺癌或食道癌患者(ASAI-III级)。排除标准包括:术前心律失常、胸外科手术史、心力衰竭、睡眠障碍史和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、术后机械通气、肝肾功能异常、凝血功能障碍、电解质紊乱、甲状腺功能障碍和精神障碍。术前至少3天停用抗心律失常药物，包括β受体阻滞剂、洋地*和钙通道拮抗剂。随机化和干预：一位有USG-SGB经验的麻醉医生参与了这项研究。一名统计研究顾问使用SAS9.2软件(SASInstitute,Cary,NC,USA)按1:1的比例生成随机序列列表，并由未参与研究的人员装入密封的信封中。打开按顺序编号的信封，显示随机化序列，将患者随机分为两组(SGB组或对照组)。对照组患者仅行超声扫描，无其他干预。SGB组患者在超声引导下行左侧SGB。术前开放静脉通路后，患者取仰卧位。用2%洗必泰消*背部皮肤后，用高频超声换能器探头横向定位在C7水平。对颈内静脉、颈总动脉和颈长肌进行横向扫描。采用彩色多普勒成像技术以避免穿透血管。如图1所示，在C6~C7水平,插入25号针头，负向抽吸证明无血后，向星状神经节单剂量注射5ml0.5％罗哌卡因。标准监测包括无创血压，心电图和脉搏血氧饱和度。预给氧5min后进行麻醉。麻醉方案：采用标准方案诱导麻醉（舒芬太尼0.5ug/kg，异丙酚1.0~2.5mg/kg,顺式阿曲库铵0.15mg/kg）。双腔管插管行单肺通气，纤支镜定位。靶控输注1~4.0ng/ml瑞芬太尼和0.5~3%七氟醚进行麻醉维持，保持BIS在40~60范围内。使用顺阿曲库铵维持肌松。调整了呼吸机参数以维持正常的ETCO2。术中干预：术中所有持续＞1min的血液动力学变化均得到干预。低血压定义为平均动脉压（MAP）低于基线值的80％，可通过输注麻*碱或去氧肾上腺素或降低七氟醚浓度来纠正。术中使用阿托品治疗明显的心动过缓。通过提高七氟醚和瑞芬太尼的浓度，或使用盐酸乌拉地尔，可使MAP或心率高于基线20%。手术结束时，患者静脉注射帕瑞昔布(40mg)和舒芬太尼(0.1ug/kg)，0.5%(0.2ml/kg)罗哌卡因浸润手术创面。术后疼痛管理：术后采取患者自控输注舒芬太尼镇痛（PCA），镇痛泵操作方案设置为2ug/h的背景剂量，1.5ug的PCA剂量和20min的锁定时间。所有患者每12h服用帕瑞昔布(40mg)，连续服用3天，必要时给予其他镇痛药物。动态心电图监测：患者术后在胸外科ICU中留观48h。术前12h和术后48h使用24小时动态心电图连续监测ECG，分析心律失常，包括室上性心动过速（SVT），室上性异位搏动（SVEB）和室性早搏（VPB）。根据具体情况（发生时间＞30min），胸外科医生使用β受体阻滞剂（艾司洛尔）终止严重的快速性心律失常（房颤，房扑和其他SVT）。记录临床不良事件（心悸和需要药物干预的事件）。睡眠监测：在术后的前两个晚上（18:00至08:00），使用LifelinesTrakitTMSleep（动态睡眠记录仪，英国）监测睡眠。由经验丰富的睡眠医生对睡眠结构进行分析，该医生对分组不知情。睡眠模式分为快速眼动（REM）睡眠和非REM睡眠。结果：主要结果指标：术后48h内POSVT的发生率。SVT包括房颤，房性心动过速和房室交界性心动过速，且发作持续时间大于等于20min则具有显著性。次要结果指标：总睡眠时间（TST）、睡眠效率、首次下床时间、β受体阻滞干预和疼痛缓解质量。TST被定义为监测期间在睡眠阶段所需时间总和。睡眠效率=TST/(TST+清醒时间)。清醒时间定义为从最初的睡眠开始到最后一次睡眠结束之间的清醒时间的总和。同时记录其副作用，包括声音嘶哑、恶心和呕吐。盲法：所有围手术期评估和数据收集均由对分组不知情的住院医生完成。样本量：主要结果指标是术后48h内非心脏胸腔手术后POSVT的发生率。先前的研究表明，接受胸外科手术的患者中POSVT的发生率为28％。该研究中的采用的POSVT定义更为严格。单侧SGB可减少阵发性房颤患者的房颤持续时间。SGB后，心房纤颤的平均持续时间减少了70％（从基线水平持续时间的5.5min降至1.5min）。因此，我们假设本研究的主要结果发生在对照组的35%和SGB组的10%。假设双侧检验a水平取0.05，研究效能为0.80，用PASS计算出每组需要42名患者的样本量。最后，考虑脱落患者的影响，拟纳入90名患者。统计方法：所有数据均以均值[SD或95%置信区间(CI)]、中位数[IQR]或数字(%)表示。测量数据分别采用正态和非正态分布数据的独立样本t检验和Mann-Whitneyu检验进行比较。分类变量采用Fisher精确检验或x2检验进行分析。采用SPSS进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。结果在年3月至年8月期间，筛选了位参与者的资格，79名参与者符合排除标准，并且纳入了90名参与者进行研究。对照组中有一名患有晚期癌症的患者无法手术，SGB组中两名受试者由于机械通气的需要且缺少动态心电图（Holter）记录而退出了研究。最终，有87位患者完成了研究以进行分析（图2）。两组的患者和手术特征如表1所示，麻醉期间两组之间的药物使用没有统计学差异（表2）。几乎所有患者术后均有发生心律失常，最常见的是异位性心律失常。对照组术后48hPOSVT发生率明显高于SGB组[11.6%vs31.8%,OR=0.28（(95%CI0.09至0.87）,P=0.]。不同手术方式的POSVT发生率显示SGB组患者行肺叶切除术后的POSVT发生率低于对照组[11.5%vs34.6%,P=0.(OR=0.24，95%CI0.06至1.05)]。两组之间SVEBs和VPB的发生率无明显差异(表3)。对照组在术后48h内使用β受体阻滞剂的频率明显更高(P=0.)(表2)。术后前两晚几乎所有患者都出现严重的睡眠障碍。对照组和治疗组之间的TST和睡眠效率存在统计学差异（分别为P=0.和P=0.）。在术后第一个晚上，与对照组相比，SGB组的N2阶段睡眠时间更长[28（IQR，14~58）vs94（IQR，69至）min，P=0.]。在术后第二个晚上，尽管在睡眠阶段未发现明显差异，但SGB组的TST和睡眠效率也比对照组高（分别为P=0.和P=0.）（表4）。各组术后疼痛均得到良好控制。术后1~48h的视觉模拟疼痛评分无显著性差异(图3)。对照组患者首次下床时间明显长于SGB组(平均差，1.73;95%CI0.50~2.95(表2)。两组术后恶心呕吐(PONV)发生率无差异。虽然对照组与SGB组声音沙哑的发生率有显著差异(分别为25.6%和9.1%,P=0.),但未观察到严重不良事件(表2)。讨论本研究首次评估单剂量USG-SGB对肺切除或食管癌切除术患者术后心律失常和睡眠障碍的神经调节作用。本研究结果表明，术前左USG-SGB是一种安全有效的降低POSVT发生率、增加TST、提高睡眠效率的方法。这也大大缩短了患者首次下床时间。在本研究中，我们发现在术后48h(14/44)内，对照组胸外科术后SVT的发生明显增加。在先前探索镁对POSVT的预防作用的研究中，其POSVT的发生率为(26/96)，我们的研究中POSVT发生率似乎高于此研究。有几个原因可以解释这个结果。首先，我们的研究中使用的SVT的定义(大于等于20min记为显著)与此前的研究(大于等于30min记为显著)不同。其次，肺切除范围[(OR=1.%CI1.30至1.70)]、临床分期[(OR=1.33（95%CI1.15至1.35)]和吸烟史[(OR=1.41（95%CI1.20至1.66)]也是发生POSVT的重要危险因素。事实上，我们的大多数癌症患者行根治性手术更容易发生POSVT，特别是有吸烟史的患者(42/87)。POSVT是胸外科手术后常见的并发症，与出现血流动力学不稳定、住院时间增加和死亡风险增加有关。然而，胸外科手术后心律失常的原因尚不清楚。与POSVT相关的潜在因素包括交感神经平衡改变、氧化激活、镇痛不足和术后炎症等。此外,一些学者研究表明,以交感神经紧张为表现的自主神经失调是引起POSVT最常见的因素。胸段硬膜外麻醉加局麻药对术后由于交感神经紧张而引起的心律失常具有保护作用。鉴于心脏交感神经系统在胸外科手术后心律失常的发生和发展中的起到重要作用，通过干预心脏交感神经系统来治疗心律不齐已被广泛接受。人的心脏由受外部交感神经通路的支配，包括颈神经节（C1-C7），星状神经节（C5-T3）和胸神经节（T2-T6）。我们先前的研究也证实胸上段椎旁阻滞可有效降低胸腔镜肺切除术患者术后SVT的发生率。我们用左USG-SGB完成颈胸交感神经阻滞，这是一种调节心脏交感神经活动的微创方法。左SGB与缩短QT间期和QTc间期有关。QT间期和QTc间期延长可能与心律失常风险增加有关。该技术已作为冠状动脉旁路移植术后房颤的有效治疗方法。罗哌卡因单剂量USG-SGB对心脏自主神经系统作用时间预计持续24h，但是我们回顾的参与者无心律失常事件发生的时间持续更长。也有研究表明，使用0.5%布比卡因单剂量SGB治疗在药物难治性室性心动过速(VT)和室颤(VF)患者作用可持续数周。有大量证据支持药物可预防非心脏性胸外科手术后SVT和房颤(AF)，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂与低血压和心动过缓的发生率相关(分别为49%和25%)。胺碘酮可能增加成人呼吸窘迫综合征的发生风险并且与约5%的患者肺纤维化的发展有关，肺切除患者禁用。在本研究中，未发现与单剂量USG-SGB相关的严重副作用。次要不良事件是喉返神经阻滞引起的声音嘶哑，这是我们研究中最常见的副作用，与临床后遗症无关。我们的数据显示，SGB组声音嘶哑的发生率增加(25.6%，11/43)。这一结果与SGB并发症的系统回顾一致(72/)。癌症患者在接受大手术后通常会立即出现严重的睡眠障碍。我们的研究发现，大部分患者严重的睡眠障碍主要表现为在胸外科手术后的前两个晚上，N3期和REM睡眠减少或缺失。事实上，自主神经系统在睡眠生理中也起着至关重要的作用。觉醒的特征是显著的交感调节。局麻药通过神经阻滞减轻手术压力可能有助于改善术后睡眠。重要的是，我们的结果进一步表明，SGB可以显著延长术后的前两个晚上睡眠时间，并提高睡眠效率。此外，SGB还可延长术后第一个晚上的N2期睡眠时间。其他研究同样发现，对于某些乳腺癌幸存者，SGB可有效改善其24周内的睡眠质量。睡眠质量在心血管调节中起着重要作用，反之亦然。因此，术后睡眠障碍也可能导致手术患者的心律失常。然而，术后心律失常与睡眠质量之间的关系仍不清楚。SGB对预防POSVT和改善睡眠质量的作用也可能与自主神经系统的平衡有关。因此，与常规药物治疗相比，用于治疗POSVT和睡眠障碍的SGB也可能带来更少的副作用。研究的局限性本研究仍然存在一些局限性。首先，为了将其他自主神经阻滞对心律不齐的影响降到最低，我们没有使用常规的复合镇痛方案（胸段硬膜外麻醉或椎旁阻滞）。因此，这可能会导致潜在的偏倚。其次，样本量是根据初步结果计算得出的，相对较小。此外，尽管两组参与者非常匹配，但两组患者手术方式不完全一致。这些混杂因素没有得到充分的控制。因此，将来需要进行更大规模、设计更完善的随机试验。第三，该研究在评估术后的前两个晚上睡眠质量时，未收集睡眠状态的基线数据。此外，睡眠环境，患者特征，麻醉残留作用和术后阿片类药物等同样会影响睡眠质量，因此可能无法消除因睡眠状态基线差异而导致的结果偏倚。讨论几乎所有患者在进行胸外科手术后均会出现心律失常和严重的睡眠障碍。本研究表明，单剂量USG-SGB能有效预防行胸腔镜手术的癌症患者POSVT的发生并改善其客观睡眠质量。未来需要更大规模的、更深入的研究来进一步验证POSVT和睡眠障碍之间的相关性。原始文献CaiNengWu,XinHaiWu,DongNanYu,WuHuaMa,ChunHuiShenandYingCao.Asingle-doseofstellateganglionblockforthepreventionofpostoperativedysrhythmiasinpatientsundergoingthoracoscopicsurgeryforcancer:Aprospectiverandomisedcontrolleddouble-blindtrial.EurJAnaesthesiol.Apr;37(4):-.（编译吴灵敏审校李华）二、地塞米松用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：一项多中心随机对照试验
ARDS是临床常见危重症综合征，重症ARDS死亡率高达40-50%，当下造成全世界大流行给人类带来巨大灾难的新冠肺炎（COVID-19），重症患者出现中重度ARDS,病死率甚至超70%。基于目前已有的随机临床试验结果，尚无有效的特异性的药物治疗方法。糖皮质激素对ARDS的疗效仍存在争议，而鉴于其强大的抗炎特性，早期静脉注射地塞米松辅助治疗ARDS可能会减弱肺部和全身炎症反应，从而减少机械通气时间和死亡率。针对此问题，西班牙学者开展了一项多中心随机对照试验，研究结果近期发表在LancetRespirMed杂志上。
背景急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺应对肺部或全身损伤刺激时引起的强烈的炎症反应过程。临床上，这种异质综合征的特征是急性低氧性呼吸衰竭、胸部x线影像学表现为双侧肺浸润。ARDS患者肺通气的标准方法是采用保护性机械通气策略：潮气量设为4-8mL/kg（预计体重），吸气末平台压限制在30cmH2O以下。基于随机临床试验结果表明，目前尚无有效的、特异性的ARDS药物治疗方法。已经研究过的药物包括一氧化氮、肝素、活性蛋白C、酮康唑、布洛芬和抗氧化剂，然而没有一种药物能改善患者的预后。由于糖皮质激素具有强大的抗炎和抗纤维化特性，从而减轻ARDS患者肺和全身损害，这一作用曾引起人们很大的兴趣。已有多种糖皮质激素研究在ARDS患者中进行过研究，但都没有明确结果。基于9项ARDS随机对照试验的荟萃分析所得出的证据（证据等级：中），重症监护医学会和欧洲重症监护医学会指南对糖皮质激素的推荐治疗是：有条件推荐（conditionalre
