预防心房颤动的慢性药物治疗
关于防止心房颤动发生的药物方案仍存在争议。如上文提到，预防导致心房颤动发生的危险因素，可有效预防心房颤动的发生。多项研究证实ACEI/ARBs可能对原发的心房颤动有预防作用，对继发的心房颤动可能没有作用。在一定情况下，如接受冠状动脉旁路移植术或心肌梗死的心力衰竭患者，β受体阻滞剂能够显著降低心房颤动发生率（高达27%），而其他的药物，如醛固酮拮抗剂和他汀类药物对心房颤动的发生是否起到预防作用，目前并无定论。
心房颤动的家庭管理
心率监测
患者监测自身心率的简单行为可发现是否有心房颤动症状，同时能使患者和医生共同去追踪心房颤动药物治疗的疗效。高血压通常与心房颤动的发展相关，同时许多高血压患者在家中监测他们的血压。利用患者已经进行的常规监测去额外地监测心律失常具有很大的潜力。全球范围内正在进行研究，应用改进的家用血压监测仪，这种监测仪利用一种特殊的数学程序去监测心房颤动，其准确性已被证明接近心电图诊断心房颤动的准确性。仅在一次评估中，这种数学程序已显示具有90%以上的灵敏度和＞80%以上的特异性，而三次读数后其灵敏度和特异性分别增加到＞96%和＞89%。应当注意，某些数学程序能够更好地区分各种不规则节律，但同时还有一些非心房颤动被错误诊断为心房颤动。
芬兰的一项研究评估了老年人触摸自己脉搏的动机和能力。有人进行指导后，患者可以记录他们的脉搏结果，包括任何脉搏不规律的情况。此项研究能成功完成的重要独立因素是患者具有较高的认知功能（MMSE＞24），能够使用家庭计算机，拥有高等教育水平，能够独立完成日常活动和较低的HtR。虽然脉搏触诊较为笼统，但本研究在2%的参与者中检测到新的心房颤动，他们中的75%并无症状。这进一步证明了在没有症状的情况下进行监测的重要性。就任何家庭筛查方法而言，对于一些患者，其发现的异常结果如果不能及时咨询医生，产生的后果可能令人担忧。
一份ECG在年龄大于75岁的老年人群中诊断新发作的心房颤动概率只有1%，14天的Holter监测仪的诊出率为7%，而简单的触诊脉搏在30天内能够诊断出17%的不规则脉搏。许多患者发作心房颤动时无症状，这包括先前有症状的患者，尤其是那些已接受过消融术的患者。检测这些患者心房颤动是否复发具有挑战性。做出诊断至关重要，因为心房颤动发作短短的6分钟已显示能够增加血栓栓塞的风险，卒中可能是先前无症状的心房颤动的首发表现。
与自我监测或不定期评估相比，长时程监控可增加心房颤动诊断的准确性。例如，新近可用的一种粘贴于患者胸壁的无线监测设备，能够连续监测长达14天。监测过程中，患者能够及时触发按钮，将症状发作时的心电图记录下来。一些设备可以穿戴长达30天，得到的心电图实时数据能够上传到医生可以访问的网站。虽然到目前为止仍然没有结论，但似乎研究已倾向于这些长时程监测设备能够获得更好效果。Rosenberg等人发现粘附贴片优于24小时动态心电图监测器，相反，Lobodzinski指出粘附贴片并没有显示其效果优于其他可用的方法，同时在整个监测期间也带来了透视下可见物体的可能。Turakhia等人证明这些监视器在阵发性心房颤动的检测中有用，同时在使用7天内，99%的记录可分析。
心房颤动的复发经常发生在节律转换到正常的窦性心律第一周内。然而，5分钟快速心电图记录被发现并不能预测24小时内的HtR。相反，6小时的记录，尤其是在早上记录，能更好地评估整体心率和节律。在不明原因的卒中发生后，与24小时动态心电图监测相比较，30天的动态心电图监测能够发现的心房颤动患者至少增加10%，同时行30天动态心电图监测的患者中服用抗凝药物的患者较24小时动态心电图监测组更多。心房颤动复发的时间通常与疾病负荷成反比，疾病负荷少的患者，心房颤动的复发可能不会那么早发生，这使得长期监测显得至关重要。
虽然常规心电图检测、Holter监测和贴片式监测使得监控时间逐渐延长，但仍可能错过心房颤动负荷非常低的情况。可植入式循环记录器可用数年，其有基于R-R波的可变性的算法来识别心房颤动。在发作不明原因卒中的老年群体中，这种长时程设备检测出心房颤动的频率高于可穿戴设备（23%vs.14%）。如在天中心房颤动检测率高达30%，而在72小时内心房颤动检出率仅为5%。在发生不明原因的脑卒中后，检测出心房颤动发生的中位时间为84天。
便携式心脏遥测仪（MCOT）是一种可以在日常生活中佩戴的可移动的心电图。每当心脏事件发生时它能够立即传输数据。为评价MCOT的益处，一项涉及＞20万患者的Truven研究中，名患者使用MCOT，名患者使用事件监测器，名患者使用Holter监控仪。研究发现MCOT心律失常的诊断率为61%，其显著高于事件监测器和Holter，后者的心律失常诊断率分别为23%和24%。
口袋里的药丸（PiP）
PiP指随身携带氟卡胺或普罗帕酮等IC类药物，有症状发作时及时口服的策略。许多抗心律失常药物可能有患者无法忍受的副作用，对于阵发性心房颤动且心脏结构正常的患者，PiP策略可能有用。在PiP中，当有症状的心律失常发生时，患者服用单剂量的氟卡胺或普罗帕酮，这些IC类药物能够迅速有效发挥作用。
一项队列研究对例最近发病的心房颤动患者（不超过48小时）进行了追踪，这些患者没有传导异常、结构性心脏病、心力衰竭、电解质紊乱、胶原血管疾病或血栓栓塞性疾病，评估了PiP策略的安全性和有效性，研究显示，94%的情况下，急诊口服氟卡尼或普罗帕酮成功转复为窦性心律并且无明显副作用的患者能够在家中自行采用PiP策略，并在2小时内缓解症状。在例首次于院外采用PiP方法成功转复而再次复发的患者中，84%的情况下，PiP方法能够成功缓解患者由心律失常引起的后续症状。此种方案发现的最严重的副作用是具有快速心室率的短暂心房扑动。在15±5个月的随访期间，急诊科就诊次数和住院治疗次数明显低于之前的一年。另一项涉及例患者的研究采取类似入选标准，其旨在研究在急诊科是否能够成功转化为窦性心律，是否能够耐受静脉内应用氟卡胺或普罗帕酮，是否具有能够预测出院后使用PiP方法安全性的作用。随访11±4个月，94%的患者能够成功治疗他们的心律失常发作，虽然在第一次治疗中，有4名患者（5%）发生了例如晕厥先兆、晕厥和窦性停搏等不良事件。这导致了研究过早终止，并得出成功转复为窦性心律和耐受静脉内给药普罗帕酮或氟卡胺，但不能预测PiP方法的安全性这一结论。这些研究结果的不同可能由于5-羟基普罗帕酮水平的差异所导致的，其为普罗帕酮的代谢物，具有较强的引起PR间期和QRS持续时间延长的药理活性。只有在口服普罗帕酮时血清中会出现较高水平的5-羟基普罗帕酮，而当静脉注射时，血清中并不会出现高水平的5-羟基普罗帕酮，所以这种药理活性只有在口服普罗帕酮时出现。而口服或静脉内氟卡胺给药却出现相似结果。总的来说，这个证据可解释为什么患者的这些药物的静脉内给药的反应不能预测PiP方法的安全性。
在英国进行了12项RCT的成本效益分析，这些RCT试验均使用药物治疗阵发性心房颤动。结果表明，PiP方法效果略次于持续的抗心律失常药物治疗，但是其花费较后者低。一个类似的发现，当比较PiP方法与在院治疗时，在男性大于65岁，女性大于70岁的人群中，采用PiP方法比持续给予抗心律失常药物的成本效益高。
华法林的家庭监测
心房颤动管理的一个主要组成部分是预防卒中发生。使用最广泛的抗凝剂是华法林。使用华法林是有效的，但同时其使用过程具有挑战性。尽管华法林剂量经常依据监测的国际标准化比率（INR）的波动进行调整，INR的波动主要来源于饮食、代谢和药物的相互作用。但在实际中接近50%的时间INR可能不在治疗范围（TTR）中。一项由Matchar等在美国的研究表明在家中自行监测INR医院监测INR相比，能够使INR更长时间保持在治疗范围，同时在花费并不增加的基础上能够提升患者的生活质量。但发生轻微出血事件的概率在自我监测组较对照组稍高。另一项英国研究发现自我监测可使得每个患者每年节省数百美元。多个研究发现家庭监测降低死亡率，降低血栓栓塞事件和卒中的发生率，这可能是由于家庭自我监测使得INR保持在治疗范围（TTR）中的时间更长。
新型口服抗凝剂（NOAC）
对于50岁以上的人群，唯一被证明能够有效减少心房颤动卒中风险的可用抗凝药物为华法林。华法林的使用需要定期监测INR，有时还会频繁调整剂量，还要注意药物之间的相互作用。近年来，新型口服抗凝药物的出现使得非瓣膜病心房颤动患者服用药物的风险降低，同时服药过程也更便利。通常新型口服抗凝药物的剂量不需经常调整或定期监测，同时其受到食物和药物的影响作用较小。然而，大多数新型口服抗凝药物，无特异性逆转剂。另外，新型口服抗凝药物的有效剂量和安全谱仍在确定中。美国食品和药物管理局（FDA）批准的NOACs包括直接Xa因子（FXa）抑制剂依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班，以及直接凝血酶抑制剂达比加群。
我们推荐达比加群作为华法林的有效替代品用于预防卒中。在比较两个剂量的达比加群（毫克，毫克）和华法林疗效的研究中，发现达比加群能够显著减少卒中的次数，特别是出血性卒中的次数，其主要出血的发生率类似于华法林。和其他一些新型口服抗凝剂类似，达比加群组胃肠道（GI）出血发生率更高。达比加群与华法林的家庭自我监测进行比较，结果并没有显著差异。达比加群是第一种具有特异性的逆转剂的新型口服抗凝药物，这为正在进行的试验提供了一个机会去评估潜在药物的安全性和有效性，这种潜在药物能够逆转新型口服抗凝药物已被确定的抗凝作用。
目前正在研究的有三种口服抗凝剂特异性逆转剂：依达赛珠单抗、adnexanetalfa、ciraparantag（PER）。这三者中，只有依达赛珠单抗是FDA批准可应用于逆转新型口服抗凝剂作用的药物，是一种单克隆抗体，与达比加群结合时具有较高亲和力和特异性。在RE-VERSEAD研究中，出现明显的、无法控制的或危及生命的出血患者，接受静脉内依达赛珠单抗注射的中位止血时间为11小时40分钟。需要手术或有创伤性操作，但不能延迟大于8小时的患者正常术中止血。在依达赛珠单抗输注后，患者发生血栓事件抗凝作用在72小时内不能恢复。
Andexanetalfa是重组的，经过人工修饰的FXa诱捕蛋白螯合物，能够直接和间接减弱FXa抑制剂（包括阿哌沙班、利伐沙班、伊多沙班和依诺肝素）的抗FXa活性。二项平行的3期试验来评估AndexanetAlfa这种新型解*剂的安全性和有效性，其能够逆转FXa抑制剂阿哌沙班（ANNEXA-A）和利伐沙班（ANNEXA-R）的抗凝血作用，试验显示在老年健康成人中弹丸注射AndexanetAlfa后能够逆转阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用，并且弹丸注射后若给与持续静脉滴注，此逆转作用会持续存在。然而，值得注意的是这些试验评估AndexanetAlfa的有效性和安全性是在健康个体，而不是在出血或需手术的患者。目前，ANNEXA-4IIIb-IV期研究是评估在与FXa抑制剂相关的大出血患者AndexanetAlfa有效性和安全性。
Ciraparantag或PER是合成的小型水溶性非特异性针对肝素和新型口服抗凝剂的逆转剂。Ciraparantag发挥其抗凝逆转作用通过非共价结合肝素和新型口服抗凝剂的氢键，从而防止它们结合它们的内源性靶点。Ciraparantag目前正在进行第二阶段试验。Ciraparantag已在健康志愿者中进行研究。在1/2期剂量范围队列试验中，40名健康个体应用ciraparantag毫克剂量可在20分钟内逆转依诺肝素对全血凝血时间（WBCT）的影响，而毫克剂量则可在5分钟内逆转依诺肝素对全血凝血时间（WBCT）的影响。没有反弹抗凝或促凝作用的迹象。Ciraparantag也被研究在一项双盲、安慰剂对照，剂量递增试验中，该试验涉及80名服用依度沙班的健康志愿者。服用依度沙班后全血凝血时间（WBCT）比基线值增高37%。参与者接受静脉注射毫克，毫克或毫克Ciraparantag在10分钟内WBCT水平较基线降低至10%以内，并保持在那个窗口24小时。未接受ciraparantag的患者达到其WBCT高于基线值10%以内的时间在12～15小时。Ciraparantag没有促凝剂效果。报告的唯一不良事件是头痛、味觉变异，以及轻度的口周和面部潮红。与ANNEXA-A和ANNEXA-R试验相似，这些试验没有评估ciraparantag在有活动性出血或需要急诊手术的患者群中的有效性和安全性。
总体而言，FXa药物显著降低血栓栓塞事件发生率、颅内出血和出血性卒中率，但具有更高的胃肠道出血和轻微出血概率。与华法林相比，依度沙班在高剂量时（60毫克，这是给予那些CHADS2评分4～6分的患者）有较低的卒中率。利伐沙班的预防卒中发生作用不劣于华法林。对于不适宜应用维生素K拮抗剂的患者，阿司匹林与阿哌沙班相比较，其能够明显地减少一半的卒中风险，同时未进一步增加出血风险。
院外家庭护理干预
门诊随访监测和教育可能有助于减少与心房颤动相关的发病率和死亡率。例如，一个正在由心脏科护士进行的多学科家庭随访计划，称为心房颤动特异管理策略，包括家庭访视和出院后7～14天的动态心电图监测，希望能够优化心房颤动管理。其监测水平根据风险水平、患者的心脏功能及其需求进行调整。患者所应用的抗心律失常、抗血小板和抗凝药物将会被他们的全科医生和心脏病专家继续随访管理，使用心房颤动特异策略管理后，患者几乎减少1/3因心力衰竭、血栓栓塞和出血疾病住院治疗的概率或心脏病相关死亡。Stewart等人发现，虽然使用心房颤动特异策略管理方案的患者存活的天数和非住院天数较未使用该方案多，但这种趋势在两年后发生逆转。据推测再住院率下降的原因是由于监管增加，使得心律失常在其未进展到严重阶段时已经被诊断和治疗。
结论
随着心房颤动的发病率和患病率增加，通过最小化其可控的危险因素来优化健康已被证实为心房颤动一级和二级预防的独立有效方法。就早期诊断心房颤动，降低成本，降低再住院率、卒中和死亡率方面而言，心房颤动的家庭管理已显示出优势。而这些发现目前仍存在争议，仍需更多研究证实其是否能够常规使用。
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。
胡大一健康口诀
饭吃八分饱、日行万步路
胡大一慢病健康的五大处方
药物处方
运动处方
营养处方
心理（睡眠）处方
戒烟限酒处方
胡大一健康三字经
管住嘴迈开腿
零吸烟多喝水
好心态莫贪杯
睡眠足别过累
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家和睦寿百岁
胡大一大夫
