杨艳敏,张晗,朱俊,邵兴慧,王娟,吴双,任佳梦代表中国急诊心房颤动注册研究协作组.中国急诊心房颤动注册研究:基线资料及治疗情况分析[J].中华心律失常学杂志,,23(1):12-17.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，人群中房颤患病率1%~2%，随着人口及社会的老龄化，这一比例呈逐渐增加趋势。国内研究显示，我国人群房颤患病率为0.77%，推测约万房颤患者[1]。房颤可致患者的心力衰竭、死亡、脑卒中及其他血栓栓塞事件的风险增加，并有很高的致残率，降低了患者生活质量。目前已有一些房颤注册研究的报道，但尚缺乏急诊室就诊的的房颤患者基线资料、合并疾病及治疗现状的临床研究资料。本研究首次对国内急诊就诊的房颤/心房扑动（房扑）患者进行多中心注册研究，为分析不同的房颤人群的基线特征、治疗现状提供资料。
资料和方法1．研究对象
本研究（中国急诊房颤注册研究）年11月至年10月间，在我国20家医院（来自不同地区，医院14家、医院6家，医院、首都医科医院、中国医院、医院、河北医院、上海交通大医院、医院、华中科技医院、医院、医院、医院、黑龙江省齐医院、首都医院、医院东院区、医院、医院、四川医院、医院、医院、河北医院急诊室）入选房颤或房扑的患者。无论患者因何种原因就诊，所有经心电图、动态心电图等确诊为房颤/房扑，并签署知情同意书之后，均可入选本研究。排除标准：已入选其他药物干预临床试验的房颤/房扑患者；既往已入选本研究的患者不再重复入选。本研究方获得经各研究中心伦理委员会批准（医院伦理委员会批文号-）。
2.方法
收集所有房颤/房扑患者基线人口统计学资料，包括患者性别、年龄、收缩压/舒张压、心率、本次急诊就诊原因；阵发性、持续性或永久性房颤/房扑；既往有无高血压、冠状动脉疾病、心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、吸烟、脑卒中或短暂性脑缺血发作、糖尿病、大出血等。并计算CHADS2评分。收集患者的院内治疗措施：包括抗心律失常药物、电复律室率控制药物（β受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂）；房颤/房扑射频消融治疗，抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（包括华法林，或达比加群酯、利伐沙班等新型口服抗凝药物）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、降脂药物等。如果患者入院前正正在服用华法林，记录其最近3次的国际标准化比值（INR）。
3.统计学处理
计数资料以率和构成比来表示，率的比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以Mean±SD描述，组间比较采用t检验或单因素方差分析。P0.05差异有统计学意义。全部数据的分析采用SPSS20.0软件完成。
结果1.一般情况
本研究从20家中心共入选了例房颤/房扑患者，其中例患者纳入分析（另8例患者因资料不完整被排除）。
基线资料方面。患者平均年龄为（68.5±13.3）岁，女性占55%（例）。其中有例（97%）房颤患者，54例（3%）房扑患者；40.9%的患者（例）因房颤/房扑就诊到急诊室。例（31%）患者为阵发性房颤/房扑、持续性及永久性房颤/房扑患者分别有例（22%）和例（47%）。瓣膜病性房颤/房扑患者共例（17%），剩余例（83%）为非瓣膜病性房颤/房扑患者。常见的伴随疾病包括高血压（例，56%）、冠状动脉疾病（例，42%）、心力衰竭（例，37%）、吸烟（例，22%）、卒中/短暂性脑缺血发作（例，19%）等。
治疗方面：使用抗心律失常药物的患者仅占17.7%，主要为胺碘酮（例，12%）；而更多患者使用了心室率控制药物，包括，例（36%）使用地高辛，例（50%）使用β受体阻滞剂，例（7%）使用非二氢吡啶类钙拮抗剂。抗栓治疗方面，例（62%）患者使用了阿司匹林，而使用华法林的患者仅占19%（例）。此外，部分患者使用了利尿剂（例，43%）、ACEI（例，27%）、ARB（例，19%）及他汀类降脂药物（例，26%）治疗。
2.不同类型房颤/房扑患者基线资料及治疗情况（表1）
从阵发性、持续性到永久性房颤/房扑，患者年龄增加，收缩压升高，而体重指数逐渐降低（P均0.01）；3组患者合并冠状动脉疾病、心力衰竭、瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、脑卒中/短暂性脑缺血发作的比例也逐渐升高（P均0.01）。相反，阵发性、持续性及永久性房颤/房扑患者中，女性、既往合并高血压、心肌梗死、糖尿病、大出血、甲状腺功能亢进、吸烟等疾病比例的差异无统计学意义（P0.05）。
治疗方面，从阵发性、持续性到永久性房颤/房扑患者，抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮）的使用比例逐渐下降；相反，永久性房颤/房扑患者使用地高辛或β受体阻滞剂控制心室率的比例最高（P均0.05），3组患者使用非二氢吡啶类钙拮抗剂的比例差异无统计学意义（P0.05）。抗栓治疗方面，永久性房颤/房扑患者使用阿司匹林及华法林的比例均高于另两组患者（P均0.05），3组患者使用氯吡格雷的比例差异无统计学意义（P0.05）。此外，永久性房颤/房扑患者使用利尿剂和ACEI比例最高；而各组患者使用他汀类药物的比例差异无统计学意义（P0.05）。
3.瓣膜性及非瓣膜性房颤/房扑患者基线资料及治疗情况比较（表2）
与非瓣膜性房颤/房扑患者相比，瓣膜性房颤/房扑患者年龄较小、体重指数较低，而女性比例、收缩压及心率水平更高，且永久性房颤/房扑所占比例较高（P均0.01）。此外，瓣膜性房颤/房扑患者伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作的比例均较非瓣膜性房颤/房扑患者低；而伴有心力衰竭及风湿性心脏病的比例更高（P均0.05）。
治疗方面，瓣膜性房颤/房扑患者基线时使用胺碘酮和普罗帕酮的比例较低，而使用地高辛的比例较高，两组患者使用β受体阻滞剂的比例差异无统计学意义（P0.05）。此外，瓣膜性房颤/房扑患者使用利尿剂、ACEI的比例较高，但使用ARB及他汀类药物比例较低（P均0.05）。
关于抗栓治疗（表3），例瓣膜性房颤/房扑患者中，仅例患者（42%）使用华法林抗凝治疗，这其中，未监测INR水平、INR2.0、2.0~3.0、3.0的比例分别为20%、42%、33%和5%。例非瓣膜性房颤/房扑患者中，使用华法林的比例为14%，使用阿司匹林、氯吡格雷的患者分别占63%和9%，高达26.4%的患者未接受抗栓治疗。使用华法林抗凝的例患者中，未监测INR水平，INR2.0、2.0~3.0、3.0的比例分别为36%、40%、22%和2%。根据CHADS2积分将非瓣膜性房颤/房扑患者分为3组，分别为0分（例）、1分（例）和≥2分（例），不同积分的患者抗栓治疗情况（表4）。3组患者使用华法林的比例分别为14%、16%和13%，差异无统计学意义（P0.05），而随着CHADS2积分增加，阿司匹林和氯吡格雷的使用比例逐渐升高（P均0.01）。CHADS2积分为0的非瓣膜性房颤/房扑患者中，61%接受了抗栓治疗，而CHADS2积分≥2的非瓣膜性房颤/房扑患者中，23%未使用任何抗栓药物。
讨论
房颤是临床上最常见的心律失常，目前相应临床资料主要来自欧美的临床试验[2-4]，尚缺乏国内的相关数据。因此，我们设计了本研究，通过前瞻性收集中国多中心急诊房颤/房扑患者的基线临床资料及治疗措施，来了解中国急诊房颤/房扑患者临床特征及治疗情况。
本研究表明，我国急诊房颤/房扑患者最常见的伴随疾病为高血压、冠状动脉疾病和心力衰竭，这与其他国内研究中房颤患者的伴随疾病类似[5-8]，也与来自欧美国家的数据高度一致[2-4]。而作为发展中国家，房颤/房扑合并风湿性心脏病或瓣膜病变比例为17%，远高于欧美发达国家的数据，但低于国内既往研究数据，这可能与经济水平、社会因素等对瓣膜病变及房颤/房扑发病的影响[9]。且本研究发现，瓣膜性房颤/房扑患者多见于女性，发病年龄较早，常合并心力衰竭，且永久性房颤/房扑所占比例较高，这也符合瓣膜性心脏病的发病特征[10]。另一方面，不同类型房颤/房扑患者中，从阵发性、持续性到永久性，伴随疾病的比例逐渐升高[2]，反映了永久性房颤/房扑患者往往伴随着更严重的疾病状态，因而需在临床实践中给予重视[11]。
目前指南认为，接受节律控制和心室率控制的房颤/房扑患者死亡率差异无统计学意义[12-13]，但临床实践中，药物治疗策略的选择往往受到各种其它因素的影响[14]。本研究发现，不同类型房颤/房扑患者中，阵发性患者接受节律控制的比例高于持续性及永久性患者，常用药物分别为胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔；而永久性房颤/房扑患者常使用室率控制药物，包括β受体阻滞剂或地高辛控制心室率。其中，非瓣膜性房颤/房扑患者使用抗心律失常药物复律的比例较瓣膜性房颤/房扑患者更高，这也是因为两组患者不同的伴随疾病所致，瓣膜性房颤/房扑患者复律更难，永久性房颤/房扑比例更高，因而更少采取复律治疗[5]。同时，瓣膜性房颤/房扑患者使用地高辛的比例更高、使用非二氢吡啶类钙拮抗剂的比例更低，推测可能因为这组患者伴有心力衰竭的比例更高。
脑卒中是房颤/房扑患者致残或致死的主要原因，预防脑卒中的发生和复发因而成为房颤/房扑患者综合管理策略中的主要内容。国内早期研究显示，房颤患者抗凝治疗的比例仅为2.7%~6.6%[5,7]，而同期孙艺红等[6]的研究表明，医院就诊的栓塞高危患者使用抗凝药物比例为28.7%[6]。本研究发现，仅有19%的急诊房颤/房扑患者使用了华法林抗凝治疗，瓣膜性房颤/房扑患者及CHADS2评分≥2的非瓣膜性房颤/房扑患者使用华法林抗凝的比例分别为42%和14%，远低于欧美地区的数据[15]；与此同时，大量患者使用抗血小板药物治疗（拜阿司匹林或氯吡格雷）[16]，这也进一步证实我国房颤/房扑患者抗凝治疗的严重不足，不符合指南推荐[17-19]。而华法林抗凝的患者中，抗凝达标率低。使用华法林抗凝的瓣膜性和非瓣膜性房颤/房扑患者中，INR维持于2.0~3.0的比例分别为33%和22%，而大量患者未监测或国际标准化比值水平2.0。相反，CHADS2评分为0的非瓣膜性房颤/房扑患者中，仍有60%接受了抗凝或抗血小板治疗。
由于本研究是一项观察性研究，难以避免存在一些局限性。首先，大部分研究对医院，医院房颤/房扑患者特征及诊治现状[20]。此外，本研究未能收集所有基线资料，无法计算CHADS2-VASc评分，因而不能进一步区分栓塞低危及高危患者，指导预后及抗凝治疗[21]。
作为一项前瞻性、多中心的急诊房颤/房扑注册研究，本研究表明，中国房颤/房扑患者常伴随多种疾病，如高血压、冠状动脉疾病和心力衰竭等，不同类型房颤/房扑患者中合并疾病各不相同，并且与欧美人群有较大差异。房颤治疗以心室率控制为主，抗凝治疗严重不足，抗凝达标率低。与目前指南建议存在较大差距。
中国急诊心房颤动注册研究协作单位及成员 中国医学科学院医院急重症中心（朱俊、杨艳敏、刘尧、张晗、邵兴慧）；首都医科医院急诊科（李春盛）；中国医院老年病干部诊疗科（白小涓、张子新、刘珊珊）；医院急诊科（张放、齐德光、原鹏）；河北医院心内科（李俊峡、米晓丽）；上海交通大医院急诊科（陆一鸣、於平、童建菁）；医院急诊科（唐汉生、刘显灼、戴艳）；华中科技医院急诊科（韩继媛）；医院急诊科（何庆）；医院急诊科（曾红科、邓宇瑶）；医院急诊科（卢建华）；黑龙江省齐医院心内科（王书清、宋炳慧）；首都医院心内科（赵丽）；医院东院区心内科（张华）；医院急诊科（于鹏飞）；医院急诊科（惠小平）；四川医院急诊科（刘世平）；医院急救中心（张希洲）；医院急诊科（辜小丹）；河北医院心内科（咎朝霞）
中英文摘要、参考文献略
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