怎么样才能治疗白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/神经内科抗凝--慢性肾脏疾病合并房颤
慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)：指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响药物经肾脏代谢。CKD既是出血危险因素又是血栓栓塞的危险因素。对于房颤合并CKD需抗凝治疗的患者应根据CrCl决定抗凝策略。
内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Cer)血肌酐及算法：
中国心源性卒中防治指南（）
1、口服抗凝药物在轻中度CKD（CrCl≥30~49ml/min）患者中的应用：对于房颤合并轻中度CKD的患者，华法林降低卒中和死亡率的获益是肯定的。与华法林相比，NOACs关键试验的各亚组分析显示，所有4种NOACs在轻中度CKD和非CKD患者中的有效性和安全性是一致的。
2、口服抗凝药物在CrCl15~29ml/min患者中的应用：华法林治疗可显著降低CKD患者的卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。华法林也未在此类患者中进行过前瞻性随机对照研究。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。
由于所有NOACs确证试验基本上都排除了CrCl30ml/min（除外少数CrCl25~30ml/min者应用阿哌沙班）的患者，所以尚缺乏关于房颤合并严重CKD或者肾脏替代治疗患者应用NOACs预防卒中的随机对照研究数据。然而在欧洲，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班（不包括达比加群酯）被批准可减量用于CrCl为15~29ml/min的患者。基于药代动力学模拟计算，美国已批准低剂量达比加群酯每次75mg，每日2次，用于CrCl为15~29ml/min的患者。针对这些难治性患者的治疗，迫切需要进一步随机试验的数据。
3、口服抗凝药物在CrCl≤15ml/min或透析患者中的应用：华法林在此类患者中的应用也缺乏强有力的证据，华法林可降低卒中和栓塞的发生率，但出血风险明显增加。唯一一项评估净获益的注册研究发现，依赖透析的患者应用华法林治疗总体死亡率无变化。所以此类患者抗凝决策仍是多学科、高度个体化治疗方案，并需遵从患者的个人意愿。
NOACs在终末期肾功能不良和透析患者中应用的有效性和安全性尚不清楚，目前正在进行研究。在缺乏硬终点的情况下，严重肾功能不良（CrCl15ml/min）及透析患者应尽量避免常规使用NOACs。
中国心房颤动患者卒中预防规范年
慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：
CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素。
1）华法林：
（1）适应证选择：华法林治疗可显著降低CKD患者的卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。
（2）剂量：华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者不必调整剂量。
（3）监测：由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。
2）新型口服抗凝药物（NOACs）：
（1）适应证：
对房颤合并轻或中度CKD患者，可以选择新型口服抗凝药。达比加群酯不推荐用于肌酐清除率＜30ml/min的患者。阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不推荐用于肌酐清除率＜15ml/min的患者。所有NOACs不能用于透析患者。
（2）剂量调整：
NOACs部分通过肾脏清除，CKD患者需要根据肌酐清除率调整剂量。达比加群酯：80%通过肾脏清除，阿哌沙班27%通过肾脏清除，利伐沙班35%通过肾脏清除，肾功能的波动可能对药物的清除有潜在影响。CrCl30—49ml／min时NOACs应采用低剂量，达比加群酯每次mg，每日2次；利伐沙班达每次15mg，每日1次。
声明：只为整理和学习，仅代表个人观点！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
