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男性，70岁。因心悸3年余，胸闷3月门诊就诊。患者3年前因心悸就诊，外院心电图提示心房颤动，间断服用倍他乐克控制心率。3年来心悸时有加重，伴有胸闷等不适。经外院多次心电图及Holter诊断为持续性房颤，予以华法林抗凝，倍他乐克控制心率等治疗。服用华法林治疗期间INR波动很大，且多次发生过球结膜出血及血尿，遂停用华法林。近三月来自感心悸发作频繁，胸闷症状加重。
既往有特发性间质性肺炎病史多年，医院就诊服用激素等药物治疗中，病情稳定。有高血压及腔隙性脑梗死病史。
查体：BP/78mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及支气管呼吸音，心率次/分，律不齐。腹部平坦，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性。
辅助检查（外院）：血常规正常；钾钠氯等正常；心肌损伤标志物正常；BNPpg/ml；肌酐mmol/ml，估测eGFR约52ml/min/1.73m2。
患者目前的主要顾虑
医院就诊，心内科医生均建议行房颤抗凝治疗，患者不愿意继续服用华法林。让患者费解的是：有的医生说可以使用达比加群酯，也有医生认为患者肾功能欠佳（CKD3期），不建议使用达比加群酯。
相信作为一名临床医生的您，也一定遇到过所谓“久病成医”却又对某个问题“一知半解”的患者。对于这样的患者，达比加群酯可以用吗？该怎样打消患者的顾虑？
1.房颤合并CKD患者血栓栓塞风险增加
由于房颤与慢性肾病（Chronickidneydiseases，CKD）有共同的危险因素（如老年、高血压、糖尿病等），房颤患者中约1/3同时合并CKD。随着人口老龄化加重，房颤合并CKD患者逐年增多，已成为严重的社会健康负担。CKD患者不仅房颤的发生率明显增加，而且卒中及系统性栓塞的风险也明显增加。与肾功能正常者相比，房颤合并CKD患者卒中及栓塞风险增加近1.5倍。其机制可能和以下因素有关：①房颤患者血栓栓塞风险增加；②慢性炎症导致CKD患者内皮功能障碍；③CKD患者血小板功能及凝血功能异常。因此，对该类患者更应予以积极有效的抗凝治疗。
2.房颤合并CKD患者出血风险增加
临床研究证实，房颤合并CKD患者抗凝治疗出血风险明显增加。一项纳入11项队列研究，入选超过例患者的Meta分析结果发现，房颤合并CKD患者，华法林治疗对卒中发生率无影响，但主要出血事件发生风险增加1.3倍。因此，抗凝治疗需要综合考虑患者治疗的风险及获益，强化临床抗凝指标监测，减少出血事件。
3.达比加群酯在CKD患者中的安全性
达比加群酯是一种新型合成的直接凝血酶抑制剂，口服经胃肠吸收，转化为具有活性的达比加群。达比加群结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群酯主要（约80%）经肾脏排泄。RE-LY研究及来自“真实世界”的多项研究均证实与华法林相比，达比加群酯抗凝效果相似，但出血性事件发生率低于华法林。由于多数研究中排除了终末期肾病患者，达比加群酯对肾功能的影响及在CKD患者中使用的安全性一直是临床医生
