本期嘉宾史俊杰教授 [复制链接]

——史俊杰教授

本期例竿见影将介绍一例急性加重的慢阻肺病例，在这份病例中我们将见到规范治疗带给患者的获益，以及讲者对病例的思考。

专家介绍

史俊杰

医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，从事呼吸内科临床工作数二十余年，熟悉呼吸系统疾病的诊断和治疗，熟练掌握本专业各项技术操作，如纤维支气管镜检查、经CT引导下经皮肺活检术等。掌握呼吸内科疑难病的诊治及急危重症病人的抢救包括有创及无创机械通气呼吸机的使用和管理。尤其擅长运用中西医结合疗法治疗肺癌、肺纤维化。在对哮喘、慢阻肺等气道疾病的诊治上临床经验丰富。现任天津市中西医结合学会青年委员。

病例讲述者

郝术安

医院，内科，主治医师，呼吸病学硕士，天津医疗健康学会心肺慢病康复专业委员会委员，从事内科及呼吸内科工作十余年，擅长慢性阻塞性肺病，支气管哮喘，睡眠呼吸疾病，感染性肺病，肺部阴影的诊断鉴别诊断及支气管镜诊疗等。

病例详情

男，64岁

现病史

患者入院前3年，于着凉后出现咳嗽，咳*白色粘痰，伴喘息，医院，予抗感染、平喘等治疗好转。此后上述症状间断发作，多于着凉后发作，每次发作持续3个月，均予对症治疗后好转。医院住院治疗，最近一次出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺疾病3.心律失常4.阵发性心房颤动5.高血压病1级6.慢性胃炎。患者自上次出院后，规律口服复方甲氧那明胶囊、孟鲁斯特钠、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物，维持病情平稳，未规律吸入LABA、LAMA、ICS等治疗。此次入院前3天患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，不易咳出，伴喘息，活动后明显加重，无发热寒战，无胸痛咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗消瘦，今为求系统治疗收入我科。

既往史

吸烟30余年,20支/日,已戒烟半年，否认酗酒史。阵发性心房颤动病史1年余。高血压病史3月，最高血压/98mmHg,曾服用“马来酸左旋氨氯地平片”治疗，未监测血压。否认糖尿病、冠心病及脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。对左氧氟沙星、伊替米星过敏。

查体

T36.7℃，P：98次/分，R：26次/分，BP：/mmHg，SPO%。

发育正常，营养中等，查体合作,神志清楚。口唇发绀，颈静脉充盈。桶胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性罗音，呼气相延长。心前区无隆起，心尖搏动不明显，剑突下未见心尖搏动，叩诊心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。神经系统查体未及阳性体征。

辅助检查

心电图示：窦性心律，未见明显ST-T改变。

新型冠状病*(-nCoV)核酸定性检测：阴性（-）。

心脏彩超：室间隔基底段增厚主动脉瓣钙化三尖瓣反流（轻-中度）肺动脉高压（轻度）左室舒张功能减低。

胸部CT：1.慢性支气管炎肺气肿2.双肺间质性改变3.主动脉硬化。

腹部彩超：肝胆胰（头体）脾未见明显异常请结合临床。

化验回报：

心肌酶、肌钙蛋白、BNP、凝血功能、肝肾功能血糖血脂电解质等正常；

?D-二聚体测定4.95mg/L。

?C反应蛋白60.73mg/L；PCT2.3mg/l。

?血常规：白细胞10.55×10^9/L；NE%84%；LY%18%；血红蛋白g/l；血小板*/l。

?血气分析：PH7.31;POmmHg;PCOmmHg;HCOmmol/l;BE4mmol/l.

初步诊断

慢性支气管炎急性发作期

慢性组塞性肺疾病

II型呼吸衰竭

高血压病2级

心律失常

阵发性心房纤颤

入院后治疗

予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘、复方甲氧那明胶囊止咳、孟鲁斯特钠缓解气道高反应及雾化等对症治疗。

入院后第三天喘息缓解，行肺功能检查

通气功能：FEV11.45L;FEV1%56%;FEV1/FVC%72%

支气管舒张实验：FEV11.63L；FEV1增加0.18L；FEV1增加比例12%;FEV1/FVC67%.

弥散功能：轻度弥散功能障碍。

评估

近1年曾两次急性加重住我院治疗；

MRC问卷为：4分；

CAT评分：24分；

肺功能如前；

修正诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭GOLD（D）

诊疗经过

患者喘息缓解，呼吸困难较前改善，停甲泼尼龙40mgQD静点；

结合GOLD分期D；沙美特罗/氟替卡松50/μgbid；噻托溴铵粉吸入剂18ugqd吸入治疗，余治疗同前。

出院当天血气分析：PH7.36;POmmHg;PCOmmHg;HCOmmol/l;BE-1mmol/l.

患者住院10天病情好转出院，出院医嘱：

?沙美特罗/氟替卡松50/μgbid；噻托溴铵粉吸入剂18ugqd；

?家庭氧疗，持续低流量吸氧，大于15h/天；

?心肺康复运动；

?戒烟；

?接种流感疫苗肺炎疫苗

出院半月后门诊复查结果

肺功能：通气试验：FEV11.74L;FEV1%76%;FEV1/FVC%71%。

MRC问卷为：1分；

CAT评分：8分；

小结

规律、规范吸入药物（LABA+ICS或LABA+LAMA+ICS）可有效改善慢性阻塞性肺病患者临床症状，提高生活质量。对于慢病管理还存在医患沟通不足，医院衔接困难等。缺乏患者健康教育，患者依从性差。

专家点评

这是一例经典的AECOPD病例，治疗非常规范，通过比较患者治疗前后的数据，我们可以明显地看到患者的肺功能有所改善。目前“诊断不足”和“用药不规范”是慢阻肺诊疗过程中的两大问题，对于出院需家庭氧疗的患者，一定要清楚告知家庭氧疗需＞15个小时/天。目前患者使用的是“开放的三联”，希望日后的“固定三联”能给患者更多获益。