衷心感医院刘成伟主任提供病例分享！
刘成伟主任简介
刘成伟，医院心内科心脏重症监护室（CCU）主任，主任医师，教授；中国医促会心脏重症专业委员会委员；中国医师协会康复医师分会心肺康复专业委员会委员。从事心血管病专业三十余年，对心血管专科的各类急危重症和疑难病的诊治具有丰富的临床经验；擅于各类心脏危重症诊治技术的应用；参与冠状动脉介入诊断病例约例；在各类医学学术期刊上发表论文30余篇。
摘要
患者*某，73岁女性，因“间断气喘1月余，再发10余天，加重1天”入院，诊断为冠脉粥样硬化心脏病；心梗，心功能II级；高血压病3级；陈旧性脑梗。入院后多次发作快室率房颤，使用尼非卡兰后，均快速转复为窦性心律。
患者病情介绍
基本信息：患者*某，女，73岁，因间断气喘1月余，再发10余天，加重1天，于-05-22日入院。
现病史：患者4月1日无明显诱因发作喘气、气促，夜间不能平卧，饮食不佳，间断咳嗽咳痰，无发热，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无发热，医院就诊，查心电图示窦性心动过速，前间壁心肌梗塞，超敏C反应蛋白10mg/L，肺部CT提示心影增大，考虑“冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭、心功能II级”，予以拜阿司匹林、低分子肝素、强心利尿（西地兰、呋塞米、螺内酯）、扩冠（硝酸甘油）等药物治疗，患者喘气较前好转，可平卧，出院后药物治疗。年5月10日患者再发喘气，伴胸前区不适，性质描述不清，症状持续1小时左右，可自行好转，此后间断发作喘气，5.21日自觉喘气加重，伴恶心，饮食欠佳，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，无呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，为进一步治疗入我院，门诊查血清肌钙蛋白I示：3.ng/mL，门诊以“心力衰竭”收入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠不佳，大小便正常，体力、体重未见明显变化。
查体：体温：36.6℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：/92mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心界向左扩大，心率71次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心脏超声图提示左房、左室节段性室壁运动异常、心尖部室壁瘤形成、二尖瓣中度反流、左心收缩功能减低。血清肌钙蛋白I示：3.ng/mL。血常规未见明显异常。肺部CT示：右肺中叶少许膨胀不全。心包腔少量积液。双侧胸腔积液，右侧为主。N末端B型利钠肽原.00pg/mL。
患者心脏彩超结果
既往史：有高血压病病史4年余，最高血压达/90mmHg，目前口服伲福达降压药，血压控制可。年10月份因双下肢乏力，医院查头部CT提示脑梗塞，予以药物治疗后好转，具体情况未提供资料。否认"糖尿病、支气管哮喘、消化道溃疡、消化道出血、青光眼、肝炎、结核"等病史；无手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能II级；高血压病3级，极高危组；陈旧性脑梗塞。
诊疗方案：完善检查；给予抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（他汀）、扩冠（硝酸甘油）护胃等药物治疗。并根据病情变化及检查结果随时调整方案。
房颤治疗经过
患者入院后，于.05.22日13:20分突发快室率心房颤动。
房颤发作时心电图
（HR：bpm，QT/QTc：/ms）
立即予以尼非卡兰0.3mg/kg剂量负荷，后以0.4mg/kg/h静脉维持，患者于当天13:32分（用药约12分钟后）转复为窦性心律。此次维持使用尼非卡兰1小时45分钟。
予以尼非卡兰治疗后，成功转复为窦性心律
（HR：69bpm，QT/QTc：/ms）
此后继续给予患者抗血小板聚集、调脂、降低心肌氧耗、扩冠、控制血压、护胃等药物治疗。
.05.23日下午14:40分，心电监护显示患者再发房颤，心率次/分，血压/92mmHg，予以尼非卡兰0.3mg/kg剂量负荷后，以0.4mg/kg/h维持剂量泵入，患者于当日15:10（用药30分钟后）恢复为窦律，心率次/分，血压/72mmHg，此次共计使用尼非卡兰约4小时20分钟，于19:00停泵尼非卡兰。
患者于5.24日晨起06时29分左右再发房颤，06:55分予以尼非卡兰0.3mg/kg剂量负荷后，0.4mg/kg/h剂量维持，患者于07:03分（用药8分钟后）成功转复为窦律。后续持续泵入9h，于16:00调整剂量为0.2mg/kg/h泵入，22:44分停用尼非卡兰，此次尼非卡兰共维持使用15小时。
5.26日11:50分再次发作房颤，遂再次予以尼非卡兰0.3mg/kg剂量负荷后，0.4mg/kg/h维持剂量持续泵入，患者于12:00（用药10分钟后）成功转复为窦律，于12:16分调整剂量为0.2mg/kg/h泵入，15:00停泵。
患者成功转复为窦律
（HR：70bpm，QT/QTc：/ms）
后患者心功能逐渐好转，转至普通病房继续诊治。
讨论
该患者已形成室壁瘤，EF值低，处于缺血性心肌病阶段，合并肾功能不全，心功能及肾功能均差，患者冠脉病变未处理，反复发作快室率房颤，需抗心律失常治疗避免快室率房颤诱发急性心肌梗死、急性左心衰、多脏器功能衰竭、重要脏器栓塞等。首选尼非卡兰治疗后，均成功快速转复为窦性心律。
在维持使用尼非卡兰期间，患者窦性心律维持良好，但在几次停用尼非卡兰后，房颤再次复发，说明尼非卡兰在该患者的房颤控制中起到了至关重要的作用，也在一定程度上提示了维持应用尼非卡兰的重要性。
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，其主要作用机制是延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，对室性、房性的折返机制所致的心律失常均有很好的疗效。
尼非卡兰起效迅速；临床使用中禁忌较少，心外副作用较少，不影响心功能，不会出现心动过缓以及血压偏低等不良反应。该例患者的应用也提示，维持使用尼非卡兰未对患者心功能产生不良影响，并且或有改善心功能的作用。
虽然，目前尼非卡兰在国内的适应症为室性心律失常，但是版日本抗心律失常药物指南已明确提出，可将尼非卡兰作为首选药物治疗室速，室颤，房扑等多种类型的心律失常。该个案也提示，尼非卡兰对阵发性房颤，尤其是合并急危重症心脏病的阵发房颤的治疗安全，有效。尼非卡兰在该疾病领域具有很好的应用前景。相信将来会有更多更大规模的临床研究以进一步证实该结论。
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