北京白癜风治疗医院哪家好 http://www.bdfyy999.com/index.html特别鸣谢病例提供医生马威河北医科医院指导专家李洪医院马威河北医科医院心内科副医院心内一科上岗主治医生。年毕业于河北医科大学，获得内科学硕士学位。年于中国医医院心律失常中心进修心内电生理一年。从事临床工作11年，期间获得多次嘉奖及个人三等功，参与河北省科研立项三项，获河北省科学技术进步奖一等奖一项。专业从事心血管病急危重症的临床诊疗，在冠心病、心律失常、高血压，心衰等疾病的药物治疗经验丰富。擅长心房纤颤、室性心动过速、室性早搏、室上速等射频消融术及冠脉介入治疗，能够熟练掌握血管内超声(IVUS)、冠状动脉血流储备分数检测(FFR)及光学相干断层扫描技术(OCT)的操作及读图；参与临时起搏器及永久起搏器植入术。在国内心血管病学专业会议多次作病历报告，在河北省心内专业领域比赛多次获奖。李洪仕副主任医师、博士在读。年毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文16篇，SCI1篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，天津市心电生理与起搏学青年委员，中国医药生物技术协会心电学分会起搏心电图工作委员会委员，中国水利电力医学科学技术学会心电学分会青年委员，以医院房颤建设中心秘书工作。
4月14日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第三十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--冠心病合并房颤患者综合治疗一例。
一、病史资料
患者男性，68岁。发作性胸闷、气短、胸痛6个月，加重5天。患者6个月前间断出现胸闷、气短、胸痛，为心前区闷痛，无放射，每次持续5-10分钟，伴有心悸、出汗、乏力，医院，查动态心电图提示房性早搏、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动（房扑）、阵发性心房颤动（房颤），室性早搏（室早）、短阵室性心动过速（室速）。近5天患者病情加重，反复发作上述症状，程度较前加重，持续时间延长。高血压病史2年，血压最高/90mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制欠佳。脑梗死病史6个月，遗留左侧肢体感觉障碍。否认糖尿病、消化道溃疡病史。20岁开始吸烟，平均每日1包，共40余年。少量饮酒史40余年。否认家族遗传病史。T36.5℃，P64次/分，R20次/分，BP/93mmHg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心音低钝，心率64次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，未闻及腹部血管杂音，肝肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿，双侧股动脉及足背动脉搏动（++）。血常规：RBC3.86×/L↓，其余指标均在正常范围；尿、便常规正常；血脂：总胆固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.21mmol/L↑；电解质、肝功、肾功、心肌标志物均正常；凝血系列、血浆D-二聚体正常；
图1心电图
图2动态心电图
1.窦性心律，阵发性房颤。平均心率bpm；最小心率56bpm，发生于06:46；最大心率bpm，发生于16:15。共分析心搏总数次，大于ms的停搏个，最大RR间距ms，发生于16:15:54；2.室早次，有15阵室速和55次成对室早，有阵室早二联律和阵室早三联律；3.ST-T：ST部分下移0.5mm；T部分呈低平。
图3超声心动图
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型冠心病
心律失常
阵发性心房颤动伴长R-R间期
室性早搏
非持续性室性心动过速
高血压病3级（极高危）高胆固醇血症陈旧性脑梗死
二、诊疗思路
一、病例特点：1.老年男性，慢性病程、急性发作。2.主症为胸闷、气短、胸痛，为心前区闷痛，伴有心悸、出汗、乏力，近5天病情加重。3.既往：高血压病史2年，血压最高/90mmHg，口服硝苯地平缓释片控制欠佳。脑梗死病史6个月，遗留左侧肢体感觉障碍。4.体检示：心音低钝，心率64次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无指凹性水肿，双侧股动脉及足背动脉搏动（++）。5.辅助检查：血、尿、便常规大致正常；血总胆固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.21mmol/L↑；心电图：窦性心律，频发室早。动态心电图提示房性早搏、短阵房速、阵发性房扑、房颤，室性早搏、短阵室速。超声心动图：LA：36mm；LV：49mm；EF58%；二尖瓣少-中量反流，主动脉瓣少量反流。二、诊断与鉴别诊断：（一）诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型冠心病
2.心律失常
阵发性心房颤动伴长R-R间期
室性早搏
非持续性室性心动过速
3.高血压病3级（极高危）4.高胆固醇血症5.陈旧性脑梗死。（二）鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病的鉴别：①主动脉瓣膜性心脏病：由于主动脉瓣的反流或狭窄都可以导致继发的冠状动脉灌注减少、心肌缺血，也可以表现有劳力性心绞痛。但是临床有瓣膜病的体征，心脏超声可以帮助鉴别。②原发性肥厚型梗阻性心肌病：超声心动图检查可以明确诊断，患者常有室间隔肥厚，左室流出道狭窄、血流增快，以及二尖瓣前叶SAM征现象，即二尖瓣前叶收缩期向前运动。③冠状动脉起源、异常或冠状动脉瘘：也可以表现有心肌缺血改变。超声和造影有助于明确诊断。④肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。2.心律失常的鉴别：①过早搏动的鉴别室上性与室性早搏的鉴别以心电图为准，其鉴别主要有：QRS波窄并有P波的是室上性的；如QRS波宽，且无P波的是室性的。室性早搏后间歇是“代偿性”的，而房性早搏则不同。②心房颤动与频发早搏的鉴别前者无P波，代以f波，RR间距不相等；而后者的基本心律是窦性节律，则有P波无f波，窦性节律的RR间距相等。③心房颤动与室上性心动过速伴不规则的房室传导前者无P波，代以f波，RR间距不相等；而后者的心电图有室上性心动过速及房室传导阻滞的特点。三、诊疗计划：（一）风险评估：1.GRACE评分：分，系中危，院内死亡率1%-3%；2.CHA2DS2-VASc评分：5分，高危卒中风险；3.HAS-BLED评分：3分，属高危出血风险；（二）药物治疗：抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌等治疗。（三）完善冠脉造影检查，必要时行冠脉介入治疗。（四）行心内电生理检查+射频消融术。四、诊疗经过：（一）冠脉造影检查提示：pLAD80%-85%狭窄，mLAD2级肌桥；mLCX30%狭窄；RCA粗大，散在斑块。PCI过程：6FEBU3.5/SION/SION/SION/Excel3.5*18mm/Excel4.0*24mmPCI后结果满意。（二）病情演变：PCI后，患者心绞痛症状缓解；仍间断发作房颤、频发室性早搏。给予胺碘酮静脉滴注转复窦律，但房颤转复时合并长R-R间期（3.2秒），仅暂时控制症状，效果不理想。患者精神紧张、焦虑，夜间睡眠差，加用氟哌噻吨美利曲辛片以改善症状。考虑到患者频繁发作心律失常，药物治疗效果差，决定行房颤+室早射频消融术。术前食道超声检查：左房及左心耳未见额外回声，房间隔未见回声中断。（三）射频消融术：1、房颤消融：双侧环肺静脉隔离2、室早消融靶点：右室流出道间隔部，最早激动领先体表28ms，放电消融室早消失。3、房扑消融：消融房颤过程中患者发作房扑，激动标测示三尖瓣峡部依赖型房扑，行三尖瓣峡部消融，并验证三尖瓣峡部双向阻滞。术后心电图：窦性心律，心律齐，无室性早搏及房性心律失常。（四）病情转归1、在基础药物治疗基础上行冠脉造影提示冠脉病变严重，成功行介入治疗，无明显心力衰竭及心绞痛症状发作；2、行房颤、室早、房扑射频消融术，术后患者病情好转且趋于稳定，无心律失常发作，病情好转出院。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型冠心病
2.心律失常
阵发性心房颤动伴长R-R间期
典型心房扑动
室性早搏
非持续性室性心动过速
3.高血压病3级（极高危）4.高胆固醇血症5.陈旧性脑梗死1.注意休息，避免劳累及情绪激动。2.药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；利伐沙班15mgqd；氟伐他汀钠缓释片80mgqn；依折麦布10mgqn；缬沙坦氨氯地平1片qd；胺碘酮0.2gqd；泮托拉唑钠肠溶片20mgbid；氟哌噻吨美利曲辛1片bid。3.定期门诊随诊。1、患者自出院后坚持口服药物治疗，无明显心绞痛及心律失常发作，术后一个月停用拜阿司匹林，三个月停用利伐沙班及胺碘酮。2、医院复查24小时动态心电图提示窦性心律，平均心率65次/分，无早搏。3、复查血常规、肝功、血脂、肾功、电解质、凝血系列等正常。
三、专家讨论
中医院柳志红教授：该患者为一名冠心病合并房颤、室早、室速的老年男性，合并高血压、高血脂等代谢紊乱，治疗很成功。临床上这类患者血栓形成的高危因素多，常常合并睡眠呼吸障碍，须
