治疗白癜风的方法 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/190710/7288900.html房颤抗凝现状不容乐观，NOACs较VKA更加安全。
流行病学数据显示，年全球房颤患者已达万，据权威机构预测，美国和欧洲的房颤患者分别将在年和年达到万和万。这一数字的上升与诊断方法优化、老龄化所致的发病率增加以及房颤存活率增加息息相关。
作为卒中发生的独立危险因素，房颤患者的卒中风险不仅较非房颤患者高5倍，且致残率、死亡率以及卒中复发风险也更高。Garfield研究证实中国房颤患者中近3/4处于卒中高危状态，但抗凝治疗率却远远低于亚洲和欧美平均水平。
不仅如此，中国房颤注册研究还发现我国房颤患者普遍存在抗板药物过度使用和抗凝治疗比例低的治疗误区。
那么，应当如何评估患者风险又应当如何对中国房颤患者进行规范化抗凝治疗呢？7月29日邀请医院心内科的徐原宁教授从专家共识和指南入手进行了精彩的解读，并对特殊房颤人群的抗凝治疗给出了推荐。一同参与本次讨论的还有医院心内科的杨波教授以医院心内科的高传玉教授。
01
如何制定抗凝策略？先从风险评估开始
CHA2DS2-VASc评分已经被广泛应用于在非瓣膜病房颤的卒中预防评估中，《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-》[1]中指出，CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性AF患者和CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性AF患者均应采取口服抗凝药物治疗，且若患者无新型口服抗凝药（NOACs）使用禁忌，均建议优先选择NOACs。
表1：CHA2DS2-VASc评分细则
抗凝是一把双刃剑，虽然抗凝治疗可以降低血栓栓塞风险，但临床医生在用药时必须要衡量与抗凝治疗相伴的出血风险。基于此，指南推荐以HAS-BLED评分评估患者出血风险。
表2：HAS-BLED评分细则
研究认为评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。但需要注意的是不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌。当评分增高时，临床医生应谨慎地进行获益风险评估，积极改善可纠正的危险因素（如未控制的高血压、INR不稳定或联合使用抗血小板药物等）以制定适合不同患者的抗凝措施。
在抗凝药物选择上，尽管维生素K拮抗剂（VKA）华法林已经积累了近半个世纪的临床经验，其抗凝能力得到了广泛临床验证。但由于VKA的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物饮食、各种疾病状态）影响大且治疗窗窄（要求INR在2-3之间），它在非瓣膜病房颤中的应用始终不理想。
另有评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率，亚洲房颤患者高于非亚洲房颤患者。
相较于VKA，-年进行的四项临床研究[RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE和ENGAGEAFTIMI48（以下简称ENGAGE）]均已证实了NOACs有效性不劣于华法林且安全性更好的结论，且这些结论也得到了业内专家与同道的肯定。
02
特殊人群房颤，抗凝前要注意
临床处理的患者病情并不单纯，尤其在处理高发于老年人群的房颤时，必须要考虑到患者存在的共患病。
NOACs用于非瓣膜性房颤卒中预防时，对不同肌酐清除率（CrCl）患者的推荐使用剂量存在差异。
若患者CrCl在30-49ml/min之间，NOACs应减量服用以满足安全性要求。以艾多沙班为例，CrCl＞50ml/min时应给予60mgqd，当CrCl在15-49ml/min之间应减半剂量，使用30mgqd[2]。
对于房颤合并冠心病拟行经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，建议NOACs停用24h及以上。术后用药方面，在抗凝治疗基础上加用单个或双联抗血小板药物治疗可以减少卒中及冠状动脉事件的发生，但会增加出血风险。因此目前常应用以华法林或NOACs为基础的二联治疗方案以减少出血风险。
目前学界尚未对于房颤合并稳定性冠心病患者（急性冠脉综合征或PCI后1年）作出最佳抗凝治疗策略推荐，但均推荐以CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分评估后口服抗凝药治疗。
对于卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发作后的房颤患者，应在排除颅内出血的可能性以后，启动以下抗凝治疗。
图1：卒中或TIA发作后房颤患者的抗凝治疗启动时机一览
另外，对于房颤合并肥厚性心肌病患者来讲，由于该类患者发生血栓栓塞事件发生率高，无需进行CHA2DS2-VASC评分，均应启动抗凝治疗。
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Q1：房颤射频消融术后，什么情况下考虑停用抗凝治疗？
除非有足够证据患者再无房颤复发，否则应维持抗凝治疗医院心内科主任医师
根据目前临床实践和指南建议，建议继续抗凝治疗8周，若患者处于卒中高危状态应继续抗凝治疗，然而在临床实践中有相当部分患者都没有按照这样的建议来进行治疗。
理论上来讲，若患者消融后房颤不再发则可以考虑不加以抗凝，但在实际上由于很多房颤是无症状性的房颤，无形之中增加了房颤引起栓子并继发卒中的风险。对于有强烈停药意愿的、未发生过卒中的消融术后患者，我们要求患者进行多次反复的心电监测以最大限度的排除房颤继续发作的可能，再考虑停止抗凝药物治疗。
Q2：房颤卒中预防时，如何看待左心耳封堵治疗的适应证？
指南明确，国内外适应证基本类似医院心内科主任医师
在《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》中对于CHA2DS2-VASC评分≥2分，同时具有下列情况之一的患者，建议直接行左心耳封堵术：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，INR达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3分者。国外房颤左心耳封堵术的指南或专家共识推荐地位和国内类似。
封堵后依然要酌情抗凝，随诊是关键医院心内科主任医师
做左心耳封堵的两大目的为避免长期服药和再发卒中。由于手术后患者封堵器可能存在不稳定和附壁血栓的问题，我们建议术后维持口服抗凝3个月。另外我们也看到一些患者虽然做了左心耳封堵，但术后随访却观察到右心耳出现了新的血栓，因此我认为术后抗凝也是有必要的，若患者确实有用药困难，应嘱患者定期随诊检查。
[1]*从新,张澍,*德嘉,华伟.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(04):-.
[2]EuropeanHeartJournal()00,1-64doi:10./eurheartj/ehy
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