精彩总结回放汤宝鹏教授ES [复制链接]

“心进展，新理念”抗栓综合能力提升项目房颤系列讲座中，新疆医院汤宝鹏教授针对今年发布的ESC房颤指南进行了深度解读。

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新疆医院主任医师

享受国务院*府特殊津贴专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，首届国之名医。

学术任职：

医院副院长；

心律失常重点实验室主任；

新疆维吾尔自治区心血管病研究所副所长；

国家卫计委脑卒中防治专委会房颤卒中防治专业委员会副主任委员；

中国医师协会心脏节律专业委员会副主任委员；

中华医学会心电生理与起搏分会常务委员；

心脏起搏工作组副组长；

室性心律失常专业委员会副主任委员；

中国生物医学工程学会心律分会常务委员；

室性心律失常与心脏猝死专业委员会副主任委员；

《中华心律失常杂志》副总编；

《临床医学进展》副总编；

新疆医学会心电生理与起搏分会主任委员；

美国及欧洲心脏及心脏节律协会专家会员（FELLOW）

年8月29日，欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新房颤管理指南，本指南为ESC协同欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)成员共同制定,此次指南在年的基础上，提出了新的治疗理念及策略，不仅涵盖最新研究数据，同时制定具体的实施策略，为临床诊疗提供了新的标准和参考。

房颤综合管理

今年指南的一大亮点，也是核心，就是提出了”CCToABC”的管理流程。CC分别指明确（Confirm）房颤诊断和描述（Characterise）房颤的特征。其中第二个C包括新的4S-AF方案，指南提出所有患者都应考虑房颤的结构化特征（4S-AF），包括评估卒中风险、症状严重程度、房颤负担和房颤基质严重程度。治疗则是以ABC途径作为整体和综合的方式来管理房颤，将多年来的房颤治疗策略简化为ABC三步，A是抗凝/避免卒中，B是更好的症状控制，C是合并症/心血管危险因素管理；ABC路径简洁明了的概括了房颤治疗原则，能让更多非心血管专业的医生快速掌握要领。同时，此次指南在年的基础上依旧强调以患者为中心的综合管理，明确房颤的综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化诊疗护理体系，以便由一个跨学科团队来提供最佳的治疗。此外，本次指南更多的强调了医生与患者的沟通，要重视患者的决策，同时推荐等级由IIa上升为I级推荐。

A房颤的卒中预防

房颤卒中预防一直是房颤治疗中的关键环节，新指南将抗凝治疗路径简化为三步，第一步是识别低危患者，这些患者不需要抗凝治疗。第二步，为所有CHA2DS2-VASc评分≥1分(男),2分(女)考虑进行卒中预防（如OAC），识别可纠正的出血风险因素，当HAS-BLED评分≥3分，识别可纠正的出血风险因素，为患者安排定期随访，高出血风险不应作为停止OAC的原因。根据具体CHA2DS2-VASc评分来确定抗凝的必要性。最后一步启动抗凝治疗，NOAC作为一线治疗推荐，使用华法林者推荐TTR应＞70%，否则建议转换为NOAC。

另外，本次指南结合近年来新公布的循证证据，对房颤合并冠心病患者的抗栓策略也做了更新。推荐评估患者血栓/出血风险后制定抗栓方案，对于适合应用NOAC的房颤患者，建议优先使用NOAC联合抗血小板治疗（Ⅰ,A）。对于房颤合并ACS行PCI术患者，不论支架类型，当非复杂PCI的房颤患者中血栓风险较低，或出血风险考虑高于支架内血栓风险时，推荐早期停用阿司匹林（1周）并继续使用OAC和P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）进行12个月的双重治疗（I，B）；对于房颤合并CCS行PCI术患者，非复杂PCI术后，如果支架内血栓风险较低，或考虑除恶风险超过支架内血栓风险，无论使用哪种支架，推荐早期停止阿司匹林（1周内），继续OAC+P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）至6个月（I，B）。当缺血风险更高时，可适当延长阿司匹林联合使用时间最长至1个月。总言之，根据患者的具体临床特征评估缺血与出血风险后，制定个体化的抗栓策略，以最大限度地避免出血事件的发生又不增加缺血风险。

B更好的控制症状

除心室率控制外，指南提出，对于有症状的房颤患者，建议采用节律控制疗法改善症状和生活质量（I，A）。本次指南对于房颤导管消融的推荐更加积极，年指南对于一种以上I类或III类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性阵发性房颤患者，指出行导管消融是合理的（I，A），而今年指南则建议，除阵发性房颤外，对于药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者，无论是否伴有房颤复发主要危险因素，也应积极行导管消融治疗，以改善患者的房颤复发症状（I类）。当心动过速引起心肌病的可能性很高时，建议使用房颤导管消融术逆转房颤患者的左室功能不全，而不依赖于他们的症状状态（I类）。新指南强调房颤患者是否进行导管消融，推荐综合考虑房颤手术风险、术后复发风险，并与患者充分讨论后再进行决定；房颤肺静脉隔离导管消融应被视为一线节律控制疗法，改善某些房颤患者的症状，包括阵发性房颤（IIa）及无主要复发风险因素的持续性房颤（IIb）。并建议患者改变生活方式，严格控制危险因素，避免触发房颤发作。

C心血管危险因素及合并症管理

新指南强调识别和管理危险因素及伴随疾病是房颤患者治疗不可或缺的一部分（I，B）。建议改变不健康的生活方式，并有针对性地治疗并发疾病，以减轻房颤负担和症状严重程度（I，B）。