导语
心房颤动（简称房颤）是临床实践中最常见的持续性心律失常，常与卒中、心力衰竭和死亡率增加相关。全球有超过万房颤患者。治疗房颤的主要目标包括改善症状、控制心率和节律以及降低卒中风险。房颤导管消融是迄今为止世界范围内最常见的心脏消融术，已成为重要的心律控制策略之一。目前指南推荐其用于不耐受抗心律失常药物或难治性的阵发性或持续性房颤伴有症状的患者。对于部分无症状患者，导管消融也可作为一线治疗方法。来自大型登记研究的数据表明，房颤消融可能降低死亡率及心衰和卒中风险，但随机对照试验证据参差不齐。
目前消融策略仍以肺静脉隔离（PVI，逐点射频或冷冻球囊消融）作为基础技术。持续性房颤患者可进行额外的心房消融，但其获益在很大程度上尚未得到证实。过去十年中，消融技术的进步主要集中于实现持久的静脉隔离、减少手术时间和提高安全性。目前，许多令人兴奋的新技术正处于不同的研发阶段。本文讨论了众多用于支持推荐房颤导管消融和不断发展的房颤导管消融适应证的相关数据，描述了不同的消融技术，重点介绍了旨在提高其安全性和有效性的最新技术进展，并讨论了以生活方式干预和危险因素管理来改善消融结局的策略。
导管消融的适应证
对于有症状的房颤患者，导管消融是一种行之有效的治疗选择。尽管导管消融安全有效、围术期并发症发生率低，但房颤消融成功率偏低或并发症率较高的患者通常伴有器质性心脏病、肥胖、睡眠呼吸暂停、左房内径大、高龄和虚弱等，在个体化评估患者消融利弊时，应予以充分考虑到各种因素。目前指南推荐导管消融作为抗心律失常药物治疗失败的症状性阵发性房颤（PAF；I类推荐）或持续性房颤（PeAF；IIb类推荐）患者以及长期PeAF患者的二线治疗。对于部分有症状的阵发性房颤患者，在尝试使用抗心律失常药物之前，可以考虑将导管消融作为一线治疗。具体来说，I类适应证为有症状的PAF；IIa类适应证包括有症状的PeAF、心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）、心动过速-心动过缓综合征（一线）、选择性老年患者及运动员。其他可以考虑导管消融的适应证包括无症状患者和有心理困扰的房颤患者。荟萃分析和随机对照试验（RCT）的数据显示，与症状控制相结合，在使用至少一种抗心律失常药物无获益的患者中，导管消融在减少房颤复发、维持窦性心律方面比使用抗心律失常治疗明显更有效。
PVI技术的发展
年，Ha?ssaguerre等首次在肺静脉内诱发房颤，这是心脏电生理学领域的一个里程碑，揭示了房颤发展的新机制途径和新的潜在治疗靶点。PVI已成为心脏消融的一种可行策略，在过去的20年里，从最初的节段性肺静脉消融术发展到使用3D电解剖图来指导消融，并最终发展为适用更广的环向消融术。一项随机研究证实环肺静脉隔离（CPVI）相比肺静脉节段性隔离更有效，术后复发率显著降低，这可能是由于消融了更多的近端触发点和相关的自主神经。另外，窦入路可降低导管消融相关的肺静脉狭窄的发生率。因此，肺静脉窦隔离现已成为房颤消融技术的基础，用于所有房颤消融术中（I，A）。多年来，获得长期消融成功的主要障碍是获得持久的PVI，冷冻消融和射频消融（RFA）的进展为克服这一局限性做出了巨大贡献。
冷冻球囊消融
冷冻球囊消融是另一种使用较为广泛的方法。迄今为止，三项大型前瞻性RCTs对PAF患者冷冻球囊消融与射频消融进行了比较，结果显示这两种方法在有效性和安全性方面相似。两种方法的终点（如长期随访中无任何心律失常、重复心血管住院率和重复消融术比率）也无显著差异。在这些RCTs中，单次手术成功率（定义为12个月无任何房性心律失常）范围为52%-65%（具体取决于监测强度）。冷冻球囊技术的进步持续促进了患者结局的改善及手术时间的缩短。年发布的最新一代冷冻球囊导管（CB4）的尖端长度缩短了40%，从而提高了肺静脉信号的可视化。在一项评估CB4冷冻消融导管的研究中，信号可视化改善更明显，84.8%的肺静脉可以准确地观察到隔离时间。另一项较早的研究表明，最低温度为-51°C或更低可以预测成功隔离且无急性肺静脉传导再连接；60秒内实现隔离对延迟再连接的预测值达到96.4%。此外，现有的可靠数据表明，如果在60秒内获得所需的?40°C温度与急性电隔离，那么单次冷冻球囊消融就足以保证永久性PVI。大量研究已证实，单次冷冻的患者与额外冷冻的患者相比，冷冻消融的长期结果是相似的。在CIRCA-DOSE研究中，2分钟冷冻消融和4分钟冷冻消融的1年疗效没有差异，但手术时间显著缩短。
射频消融
射频消融现阶段应用最为广泛。射频消融是使用射频消融导管，通过可调节电流产生热量破坏心肌组织，当温度高达50℃及以上时，绝大多数心肌组织会发生不可逆的凝固性坏死，进而形成无传导特性的瘢痕组织，达到破坏房颤触发及维持基质的作用，治疗房颤安全有效。但其不足之处为学习曲线较长以及血栓形成、心肌及其周围组织损伤、肺静脉狭窄等并发症。目前，已有许多新型射频导管被开发出来，包括Heliostar导管（一种28mm球形，可冲洗的顺应性射频球囊导管）、SatakeHotBalloon导管（一种13-F球囊导管，可通过引导鞘射频）、Luminize-RF导管（单次冲洗的射频球囊导管）、Sphere-9导管（具有可膨胀的球形点阵电极设计，其有效表面积比标准冲洗电极大10倍，从而可在较低的电流密度下提供更高的能量传递）以及LuxCathOmniView光引导导管（一种可实时检测内源性NADH荧光减少的冲洗射频导管），以克服当前使用中导管的局限性（如用于较小的病变，需较长的消融时间，并有损伤邻近结构的风险）。评估这些消融工具的早期初步研究已显示出急性手术成功和有希望的早期临床结果，但仍需要大规模的研究来验证其真正潜力。
生活方式干预改善消融结局
1.减重体重减轻可以防止PAF进展为PeAF。另外，一项荟萃分析发现，身体质量指数（BMI）每增加1个单位，消融后复发性房颤的风险增加3.1%（RR1.03；95%CI1.00-1.07）。与BMI正常的患者相比，超重或肥胖患者的手术时间和辐射剂量也更大。年关于房颤患者管理的重点指南更新建议，对超重或肥胖的房颤患者进行减重和风险因素调整（I类推荐，B-R级证据）。2.运动久坐的房颤患者，增加身体活动水平可降低房颤的风险和负担。已有研究表明，运动量与发生房颤的相对风险之间存在U型关系。耐力运动员发生房颤的风险增加了5倍，高强度、长时间的体育活动使房颤发生率增加，但这种风险可能有性别特异性（剧烈运动增加男性房颤风险而不增加女性房颤风险）。3.治疗睡眠呼吸暂停（OSA）大量研究表明，中度至重度睡眠呼吸障碍与房颤的发展有关。但鉴于许多严重的睡眠呼吸暂停患者无临床指征，年房颤共识声明建议，在房颤消融手术评估时筛查OSA的体征和症状，如果怀疑有OSA，建议进行睡眠评估（Ia，B-R）。但该建议是基于小型异质性试验的数据提出的，希望通过正在进行的大型、多中心、随机SLEEP-AF试验澄清这种不确定性。4.戒酒不饮酒的房颤患者经导管消融治疗的预后优于饮酒患者。在连续纳入的例接受PVI的房颤患者中，非饮酒者在导管消融1年后无心律失常存活率为81％，轻、中度饮酒者（女性每天最多饮酒1杯，男性每天饮酒2杯）为69％，重度饮酒者（女性每天饮酒1杯以上，男性每天饮酒2杯以上）为35％。一项多中心、前瞻性、对照试验也已证实戒酒对心律失常复发的影响。该试验纳入名患者（酒精摄入量10标准杯/周），结果显示，戒酒患者房颤未复发的时间比对照组更长（HR0.55），并且在6个月的随访中房颤负担显著更低。
结语
导管消融是治疗房颤的重要且成熟的策略。随着技术的进步，手术的有效性和安全性不断提高，手术时间也在缩短。房颤消融已被证明可以减轻房颤负担并改善生活质量。尽管目前导管消融仅用于症状控制，但越来越多的证据支持在选定的患者中扩大其治疗作用。无论何种类型的房颤，PVI仍是基础治疗方法，当单独使用PVI不足时，需进一步研究以确定最合适的技术。另外，生活方式改变和危险因素管理受到更多的重视，被认为是房颤患者管理的重要目标。文献索引：ParameswaranR,Al-KaiseyAM,KalmanJM.Catheterablationforatrialfibrillation:currentindicationsandevolvingtechnologies[J].NatRevCardiol.Mar;18(3):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
