通过室率和/或节律控制均可减轻心房颤动（房颤）患者的症状并改善生活质量，但以AFFIRM（atrialfibrillationfollow-upinvestigationofrhythmmanagement）为代表的研究显示，节律控制策略引起的不良反应较多，更重要的是在改善患者预后及生活质量方面并不优于室率控制策略，使节律控制深陷“山重水复”的困境。年EAST-AFNET4（earlyrhythm-controltherapyinpatientswithatrialfibrillation）研究证明，对于1年内新诊断的房颤，包括初诊、无症状和持续性房颤，抗心律失常药物（anti-arrhythmicdrugs，AADs）或导管消融进行节律控制可以显著改善预后，节律控制策略“柳暗花明”，回归主导地位，房颤AADs的重要性将异常突出，应用随之更加广泛。鉴于房颤常用AADs不良反应多，需要重视其安全性和有效性的平衡，掌握各种AADs的特性及各种临床情况下的使用原则。
一、房颤治疗进入节律控制时代
本世纪初在房颤患者中开展的数项比较节律控制与室率控制孰优孰劣的经典研究（AFFIRM等）显示，室率控制在减少死亡、血栓栓塞事件以及改善生活质量等方面的效果与基于AADs的节律控制相当。考虑到这些研究存在纳入的患者年龄大、房颤病程长，研究开展期间导管消融术未普及和节律控制组过早停用抗凝治疗等因素，可能抵消了节律控制带来的获益。另有研究表明房颤持续时间越久，心房重构愈严重，仅单纯控制心室率而不及时恢复窦性心律可能会增加日后节律控制的难度，提示对房颤患者早期干预获益的可能性更大。
年欧洲心脏病学学会（ESC）房颤诊断与管理指南建议初发房颤或病程较短、心房重构较轻的患者优先进行节律控制治疗。EAST-AFNET4研究为这一建议提供了有力的循证医学证据。该研究纳入了例早期房颤（入组距诊断的中位时间为36d）且心血管并发症风险较高的患者，随机分配至早期节律控制组（使用AADs和/或导管消融）或常规治疗组（仅在室率控制后仍有不可耐受的症状时进行节律控制）。中位随访5.1年后，研究者发现在兼顾抗凝及心血管合并疾病管理的同时，对心血管并发症风险较高的房颤患者尽早进行节律控制可显著降低心血管不良事件的发生率（HR=0.79；96%CI0.66~0.94；P=0.）。以该研究为转折，房颤治疗从此进入早期节律控制时代。
二、治疗房颤常用AADs的特征
ⅠA、ⅠC及Ⅲ类AADs均可用于房颤患者的节律控制，以后两类最为常用。20世纪90年代以前，ⅠA类AADs奎尼丁在我国被广泛用于阵发性房颤的药物复律，但由于其不良反应多且增加死亡率，该药已逐渐在国内市场消失。丙吡胺也可预防房颤复发，但有降低心肌收缩力的作用，存在增加心力衰竭（心衰）发生的风险。虽然此类药物年代久远，但逐渐呈现老药新用的态势，如奎尼丁可预防和治疗Brugada综合征致死性心律失常电风暴，丙吡胺用于肥厚性心肌病患者的二线治疗。
ⅠC类AADs对钠通道的阻滞作用最强，显著降低心肌细胞动作电位0期除极速率及幅度，明显减慢传导，降低自律性。代表药为氟卡尼和普罗帕酮。国外以氟卡尼最为常用（EAST-AFNET4研究节律控制组中约1/3患者起始治疗采用氟卡尼），而该药国内尚未上市。
多项研究观察了氟卡尼在转复窦性心律中的作用，结果表明，与其他AADs（普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和伊布利特）相比，氟卡尼转复急性房颤的作用最强。在预防房颤复发方面，氟卡尼也表现出较强的作用。尽管该药在恢复及维持窦性心律方面都表现出良好的效果，但目前仅适用于无结构性或缺血性心脏病的房颤患者，这一担忧主要来源于心律失常抑制试验（CAST研究）。该研究观察到氟卡尼在控制心肌梗死后无症状或轻微症状的室性心律失常的同时，增加患者的死亡及非致命性心搏骤停的发生率。普罗帕酮在房颤急性期转复窦律方面也可取得不错的效果，有报道表明其在1h内的转复成功率甚至高于氟卡尼；但普罗帕酮及其代谢产物有负性肌力的作用，有研究观察到射血分数正常或轻度降低的患者口服普罗帕酮后血压及射血分数下降。在已有明显收缩性心功能不全的患者中，这可能加重心衰。因此普罗帕酮不适用于存在严重充血性心衰的患者，对于左心室射血分数轻度降低且没有心衰症状或体征的患者，可谨慎给予普罗帕酮，并在开始治疗后密切监测症状及体征。
上述两种药物口服起效均较快，在经医生确认安全有效后，症状发作不频繁的阵发性房颤患者可在家中自行服用单剂量的氟卡尼或普罗帕酮以进行复律，即“口袋药”复律策略。房颤监测手段的不断成熟提高了无症状房颤的检出率，“口袋药”复律策略方便有效，值得在符合适应证的房颤患者中广泛推广。
Ⅲ类AADs以阻滞钾通道为主，延长动作电位时程和有效不应期。该类药物以胺碘酮和索他洛尔为代表。近年来多种新型Ⅲ类AADs，如决奈达隆、多非利特、伊布利特和维纳卡兰等相继问世，丰富了房颤节律控制的药物选择。多项研究表明，胺碘酮预防房颤复发最为有效，也可用于心肌梗死后心功能不全的患者。但受制于其多器官*性，且增加房颤患者的死亡率，国内外指南现均不推荐将胺碘酮作为维持窦性心律的一线用药，仅合并缺血性和/或结构性心脏病的房颤患者才可考虑使用胺碘酮作为一线用药。既往指南推荐索他洛尔可作为无缺血性和/或结构性心脏病的房颤患者预防房颤复发的一线用药。然而，最近一项荟萃分析表明，索他洛尔显著增加房颤患者全因死亡率（RR=2.23，95%CI1.03~4.81）。加之索他洛尔转复急性房颤作用弱，维持窦性心律的能力也不优于其他AADs，年ESC房颤诊断与管理指南大幅度下调了该药的推荐级别（年为Ⅰ，年为Ⅱb）。因此，在今后的医疗实践中应尽量避免给房颤患者使用索他洛尔。
决奈达隆是胺碘酮的非碘化类似物，对甲状腺等器官的*性明显降低。研究表明决奈达隆转复窦性心律作用弱，不应用于房颤患者的复律治疗。在维持房颤患者窦性心律方面，决奈达隆的疗效稍逊于胺碘酮，但不良事件较少。在严重心衰患者[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级]开展的ANDROMEDA（Europeantrialofdronedaroneinmoderatetoseverecongestiveheartfailure）研究显示，决奈达隆组病死率明显增加而宣告试验提前终止，因此决奈达隆不适用于严重心衰患者。随后针对高龄合并至少一个心血管危险因素的阵发性或持续性房颤/心房扑动（房扑）患者开展的ATHENA（atrialwithdronedaronetopreventhospitalizationordeathinpatientswithatrialfibrillation）研究显示，决奈达隆可显著降低阵发性或持续性房颤/房扑患者因心血管事件住院或全因死亡的风险。该研究使决奈达隆成为第一个有循证医学证据支持的可以改善房颤患者预后的AAD。PALLAS（permanentatrialfibrillationout
