心血管药物审方案例分享（上）
《医疗机构处方审核规范》由国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央*委后勤保障部办公厅于年6月29日印发、施行。该办法第六条明确“药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。”全国各省市也相继开展了各种形式的审方培训班，经过培训并考试合格的药师可以持证上岗。
很多读者在后台给我留言希望介绍一些审方案例。本周我们医院临床药学的组长——张倩主管药师给我们分享一些心血管药物临床审方的案例。
案例1：女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利和吲达帕胺，能平稳控制血压。近来感冒咳嗽，医嘱予以抗感冒药物，用药后出现头昏头痛，目前测BP：/mmHg。
处方：康泰克1粒，po，bid，克咳胶囊3粒，tid，卡托普利25mg，po，tid，吲达帕胺2.5mg，po，qd
审核要点：①克咳胶囊中含麻*、甘草，康泰克胶囊中含麻*碱，二药联用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血压升高。②建议换用不含麻*、甘草制剂的感冒药物控制感冒。
案例2：女性，65岁，因血压升高3天伴头晕入院治疗。患者血压/mmHg，其余正常。既往患者有慢性肾炎病史，目前主要诉下肢软弱无力，疲乏，感觉异常。急查肌酐umol/L，血钾5.7umol/L。
临床诊断：慢性肾炎，高血压
处方：卡托普利25mg，po，tid，螺内酯20mg，po，bid
审核要点：①螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应予以停用。②卡托普利用于肾功能减退患者应该谨慎，如有短时间肌酐升高30%（1周内）或者肌酐升高至3mg/dl应避免使用。
案例3：女，70岁，主因“发现血压高4个月”就诊，既往血压最高/mmHg，既往痛风病史，曾多次发作；
临床诊断：1、高血压病3级，2、痛风；
处方：硝苯地平缓释片20mgBID、氢氯噻嗪片25mgBID
审核要点：①噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，建议停用氢氯噻嗪降压；②若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。
案例4：男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿1周”就诊，既往血压最高/mmHg；患者诉1周前闻及其它患者口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用；
临床诊断：1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查；
处方：硝苯地平缓释片20mgQD；
审核要点：①硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失；②建议可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况，如有必要加用利尿剂。
案例5：男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压病史5年，未服用降压药。查体：窦律，心率次/分，血压/mmHg，双下肢中度水肿，心肺听诊可闻及双下肺湿性罗音；心脏超声示EF39%；左心扩大.
诊断：1、心功能不全，心功能III级，2、高血压病3级；
处方：托拉塞米20mgivQD，呋塞米20mgp.o.QD，螺内酯20mgp.o.BID，硝苯地平缓释片20mgp.o.BID，美托洛尔片25mgp.o.BID；
审核要点：①美托洛尔具有负性肌力作用，该患者为急性心功能不全，应用美托洛尔可能降低心肌收缩力，进而加重心衰；②急性心功能不全合并高血压的首选药物应该为ACEI/ARB类药物，即使患者的心功能尚可，需要选择DHP类CCB类药物降压，应选用不加重心衰的药物如氨氯地平和非洛地平，而不应使用硝苯地平。
案例6：女，76岁。因活动后胸闷、心悸3年入院。既往高血压病史9年，规范治疗，控制良好。入院测血压/75mmHg，心率72次/分。心脏彩超显示：主动脉瓣钙化，主动脉瓣狭窄(重度)并反流(轻度)，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(轻度），心电图示短阵房速
诊断：1.高血压病1级(高危)；2.风湿性心脏病、联合瓣膜病变；3.心功能3级；
处方：贝那普利5mg，QD
审核要点：①风湿性心脏病联合瓣膜病变致心衰发作，有进行瓣膜置换术指征。在重度主动脉瓣狭窄的患者中使用血管扩张药可能会导致疾病的加重，ACEI属于血管扩张类降压药，不建议使用。②如必须降压可考虑b受体阻滞剂
案例7：男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高/mmHg，查体：心率次/分，心律绝对不齐，血压/mmHg，ECG示心房颤动，心室率次/分；
诊断：1、高血压病3级，2、心房颤动；
处方：硝苯地平缓释片20mgBID、倍他乐克12.5mgBID、华法林3mgQD
审核要点：①CCB类通过扩张血管降低血压，必定出现反射性交感激活、心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。因此，合并快速性心律失常的患者应慎用CCB；②如必须使用，考虑长效CCB类或其他类型降压药。
案例8：女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”就诊，急查血压/mmHg，近2个月多次发现血压高，未予诊治，无高血压病家族史；
诊断：1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征重度；
处方：贝那普利10mgQD；氢氯噻嗪片25mgBID
审核要点：①妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故ACEI或ARB类为妊高征的绝对禁忌用药。此外，妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片。
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