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作者：孙鸣宇，王祖禄，梁明，杨桂棠，金志清
单位：医院心内科
摘要
目的
总结心房颤动（房颤）冷冻球囊消融（cryoballoonablation，CBA）中迷走神经反射发生的相关因素及防治方法。
方法
回顾性分析年1月至年12月于医院行CBA的例房颤患者术中83例迷走神经反射发生的临床特点、诊断及处理方法。
结果
连续完成的例房颤CBA患者术中发生迷走神经反射83例，发生率32.0%。其中5例发生在左上肺静脉（leftsuperiorpulmonaryvein，LSPV）冷冻过程中，73例发生在LSPV冷冻复温过程中，5例发生在左下肺静脉（leftinferiorpulmonaryvein，LIPV）冷冻复温过程中。多因素Logistic回归分析结果显示基础心率慢（65次/min）、低体质量（60kg）、术中出现较明显疼痛表现是迷走神经反射发生的独立危险因素（P0.05）。迷走神经反射发生后，经加快静脉补液速度或静脉注射多巴胺，心室电极起搏及静脉注射阿托品0.5~1mg后，患者的血压、心率可恢复正常。
结论
在CBA过程中，冷冻消融左侧肺静脉、基础心率慢（65次/min）、低体质量（60kg）、术中出现较明显疼痛表现的患者，需严密监测，备好右心室起搏，必要时提前注射阿托品以预防或减少迷走神经反射的发生。
冷冻球囊消融（cryoballoonablation，CBA）是近期发展起来的针对心房颤动（房颤）的一种成熟的治疗方法，在阵发性房颤患者中，与射频导管消融的疗效及预后相似[1-2]。在CBA房颤的过程中，迷走神经反射如心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞时有发生[3-6]。最近报道这些反应可能与心脏固有的自主神经系统表达相关。本文回顾性分析行CBA的例房颤患者术中迷走神经反射发生的临床特点、诊断及处理方法。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析年1月至年12月于医院连续完成的例房颤CBA患者，其中阵发性房颤例，持续性房颤82例。患者入院后完善常规检查及动态心电图、经食管超声心动图、肺静脉计算机断层扫描（CT）三维重建。排除器质性心脏病或甲状腺功能亢进等其他疾病引起的房颤。术前服用新型口服抗凝药（达比加群酯或利伐沙班）5~7d，CBA手术当日停用。术中共发生迷走神经反射83例，其中男性52例，女性31例，年龄（60.7±10.3）岁。
1.2冷冻球囊消融方法
患者术前12h禁食水。术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静及止痛或非深度镇静状态下手术，连续监测患者的外周动脉血压、心率及血氧饱和度。经右颈内静脉或左锁骨下静脉或左股静脉置入冠状静脉窦电极导管，经右股静脉途径置入４极电极导管；经右股静脉途径成功穿刺房间隔后，静脉内推注普通肝素（IU/kg）。每隔30min检测活化凝血时间（activeclottingtime,ACT），调整肝素用量，维持ACT在~s之间。经15FFlexCath可调弯鞘管推送带有Achieve电极的冷冻球囊至左心房。通常按照左上肺静脉（leftsuperiorpulmonaryvein，LSPV）、左下肺静脉（leftinferiorpulmonaryvein，LIPV）、右上肺静脉及右下肺静脉的顺序将Achieve电极送入靶肺静脉，冷冻球囊完全封堵后行冷冻消融。冷冻左侧肺静脉时，４极电极导管置入右心室，以~0ms准备起搏以预防迷走神经反射。冷冻右侧肺静脉时，进行隔神经监测。消融终点为全部肺静脉电隔离。冷冻消融后无法达到电隔离的靶肺静脉，应用射频消融导管补点消融。典型心房扑动行右心房峡部线性消融。仍不能转复窦性心律者，予药物或直流电复律。
1.3血管迷走反射判断标准
（1）出现恶心、呕吐、心悸的症状；（2）面色苍白、大量冷汗、神志淡漠；（3）心率下降至60次/min以下，伴或不伴有窦性停搏、交界性逸搏、房室传导阻滞；（4）血压迅速下降，收缩压下降20mmHg（1mmHg=0.kPa）以上或在原发性高血压（高血压）患者原收缩压基础上下降超过30%。符合上述至少两条判断为发生血管迷走反射。
1.4迷走神经反射处理方法
迅速予以患者补液、扩容，血压下降明显的患者应用多巴胺升压治疗；恶心、呕吐的患者予胃复安止吐；当冷冻左侧肺静脉时，将４极导管置入右心室，以~ms准备起搏，预防迷走神经反射的发生，必要时静脉注射阿托品0.5~1mg提升心率。
1.5冷冻球囊消融术后处理
术后所有患者均严密监护心率、心律、血压。术后至少口服抗凝药物2~3个月，CHADS2-VASc评分≥2分的患者建议长期抗凝。服用抗心律失常药物2~3个月，如无房颤复发可停用。
1.6统计学分析
应用SPSS19.0软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。多因素分析应用Logistic回归分析方法。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1迷走神经反射组与非迷走神经反射组患者临床特征比较
行CBA的例房颤患者术中发生迷走神经反射83例，发生率32.0%。未发生迷走神经反射及发生迷走神经反射两组患者平均年龄、性别构成比[66.5%（/）vs.62.7%（52/83），P=0.]、体质量比较，差异无统计学意义（P0.05）；心脏超声左心房内径、左心室内径及射血分数比较，差异无统计学意义（P0.05）；非迷走神经反射组及迷走神经反射组仅基础心率比较，差异有统计学意义（P0.）；详见表1。
2.2冷冻球囊消融术中结果
术中发生迷走神经反射83例，其中5例发生在LSPV冷冻过程中，73例发生在LSPV冷冻复温过程中，5例发生在LIPV冷冻复温过程中。非迷走神经反射发生组及迷走神经反射发生组LSPV肺静脉电位消失时温度比较，差异无统计学意义（-33.1℃±9.1℃vs.-32.4℃±8.9℃，P=0.）。应用咪达唑仑和芬太尼联合深度镇静及非深度镇静患者发生迷走神经反射的比例比较，差异无统计学意义[42.9%（67/）vs.37.9%（39/），P=0.]。有较明显疼痛表现及无明显疼痛患者发生迷走神经反射的比例比较，差异无统计学意义[46.4%（58/）vs.35.8%（48/），P=0.]。迷走神经反射发生后，经加快静脉补液速度或静脉注射多巴胺，心室电极起搏及静脉注射阿托品0.5~1mg后患者的血压、心率可恢复正常。恶心、呕吐患者予胃复安肌注后症状缓解并消失。
2.3迷走神经反射的多因素Logistic回归分析结果
以迷走神经反射为因变量，性别、年龄（70岁）、心率（65次/min）、体质量（60kg）、深度镇静、疼痛、LSPVTem（-45℃）、射血分数（0.50）为自变量，作多因素Logistic回归分析，结果发现基础心率慢（65次/min）、低体质量（60kg）、术中出现较明显疼痛表现是迷走神经反射发生的独立危险因素，详见表2。
3讨论
Pappone等[7]发现导管消融术中约34.3%患者有迷走反射，表现为心搏骤停、房室传导阻滞等心率和传导的改变，而在CBA术中迷走反射发生率更高[3,6]。本研究入选年1月至年12月于我院行CBA的连续例房颤患者，术中发生迷走神经反射83例，发生率32.0%。人体循环系统含有丰富的神经末梢，大血管富含迷走神经的感觉神经末梢，涉及血压和血容量的生理调节。当患者在行房颤冷冻消融术时，鞘管和电极在血管和心腔中的移动、冷冻球囊封堵肺静脉开口和前庭等均有可能使血管和心脏内的感受器感受到压力、牵拉等刺激，加之其他刺激因素诸如情绪紧张、疼痛等共同作用于皮下中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，引起血管减压反射，内脏及肌肉内大量小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降、心率迅速减慢，从而出现血管迷走反射[8,9]。
本研究术中发生迷走神经反射83例，其中5例发生在LSPV冷冻过程中，73例发生在LSPV冷冻复温过程中，5例发生在LIPV冷冻复温过程中。心脏神经丛位于左心房及肺静脉连接处，是自主神经系统的一部分，LSPV消融过程中，因左心房-LSPV交界处心外膜脂肪组织更丰富，左上神经节-右前神经节连接处自主神经增多，从而在迷走神经反射发生中发挥重要作用[10]。窦房结可能受刺激继发迷走神经反射，另一可能机制就是冷冻消融过程中窦房结动脉的一过性缺血损伤，窦房结动脉主要起源于回旋支穿过左心房前壁，消融部位临近左房心内膜面，可能中断动脉血流，引起心动过缓[11]。在CBA术中，迷走神经反射多发生在球囊回缩复温期间，而不是冷冻期。这与Miyazaki等[10]报道的结果一致，可能的原因是CBA后的细胞损伤不仅发生在细胞冷冻损伤期间，还发生在细胞冻融复温期间[12]，此时LSPV冻融可能刺激左上神经节丛中的迷走神经成分，而我们无法停止复温期间的温度回升，这可能是CBA复温过程中迷走神经反射发生率高的原因；另外，机械或压力诱导的损伤也可能导致迷走神经反射。因此，在左侧肺静脉尤其是LSPV的冷冻消融过程中，需严密监测，将4极导管置入右心室，以~ms准备起搏，预防迷走神经反射的发生，必要时给予静脉注射阿托品0.5~1.0mg，也可在冷冻消融前注射阿托品以预防或减少其发生。
在消融过程中迷走神经反射可能表现为严重窦性心动过缓、交界区心律、窦性停搏和三度房室传导阻滞，甚至引起心脏骤停伴晕厥、抽搐等[13]。消融术中如患者出现胸闷、头晕、恶心、呕吐等症状，严重窦性心动过缓、交界性逸搏或房室传导阻滞，血压下降，立即给予心室起搏，并静脉注射阿托品0.5~1.0mg，加快静脉补液速度，必要时静脉注射多巴胺5~10mg，可迅速缓解患者的症状。如患者的症状改善不明显或无效，心律表现为窦性心动过速，血压一过性上升再呈进行性下降，则要注意是否发生急性心脏压塞。迷走神经反射时X线透视可见心影搏动较弱或无明显异常，而急性心脏压塞则表现为X线透视下的心影明显扩大，心影搏动明显减弱或消失，心影内侧可见透亮环。鉴别困难时，可紧急行心脏超声检查明确诊断。
本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，基础心率慢（65次/min）、低体质量（60kg）、术中出现较明显疼痛表现是迷走神经反射发生的独立危险因素。对于基础心率慢（65次/min）、低体质量（60kg）、术中出现较明显疼痛表现的患者，需严密监测，备好右心室起搏，必要时提前注射阿托品以预防或减少迷走神经反射的发生。
参考文献（略）
敬请
