CCCPampSCC吴书林2 [复制链接]

近年来，房颤已成为电生理领域日益高发的疾病。根据现有研究预估，至年，欧洲房颤患病人数将从年的万倍增至万，巨大的医疗开支给患者和社会造成了沉重的负担。值得肯定的是，相关指南和共识的持续更新使房颤治疗更加有据可循。

年4月7日，在广州举办的中国医师协会心血管内科医师年会和中国南方国际心血管病学术会议（CCCPSCC）心律失常论坛上，医院的吴书林教授结合最新临床研究，对HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识进行了精彩解读。

房颤分类与新增临床分类

ESC和HRS房颤指南和共识将房颤分为：新发房颤、阵发性房颤、持续性房颤（早期持续性房颤、长期持续性房颤）和永久性房颤。新增临床分类主要包括：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤。事实上，房颤的临床分类并不能很好地反映房颤负荷。研究发现，房颤临床分类与房颤实际发作情况缺乏关联，即使在很高的房颤负荷下，大多数患者仍被临床分为阵发性房颤一类。

“五架马车”与总体目标

房颤的总体治疗可以用“五架马车”来比喻，主要指：急性期心率和节律控制、危险因素管理、卒中风险评估、远期心率控制、长期节律控制。其中，节律控制是房颤管理的重要环节。房颤治疗的总体目标是提高预期寿命、生活质量及自主社会功能。ESC房颤指南强调：要以患者为核心，融合多学科团队力量和技术设备，将房颤作为慢性病进行综合管理。

房颤治疗的消融策略

纵观各大指南，导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高。CASTLE-AF研究显示，合并心衰的房颤患者行导管消融术效果优于常规治疗。首次药物治疗或消融治疗失败后（特别是在应用胺碘酮或首次导管消融失败后），可尝试内科导管消融联合外科微创消融，或导管消融联合抗心律失常药物，或抗心律失常药物联合起搏器治疗。对于症状性房颤且Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的患者，HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识推荐微创外科消融（Figure1-4）。

Figure1

HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识

Figure2

Figure3

Figure4

房颤消融策略众多，但仍主要以肺静脉电隔离为基石（Figure5）。肺静脉电位有恢复而再行消融至隔离后，再进行观察20分钟，可考虑使用腺苷来检验肺静脉休眠传导（Ⅱb，B）。腺苷对于提高房颤消融预后的价值仍存争议。ADVICE研究显示，腺苷指导肺静脉电隔离有助于提高阵发性房颤的消融成功率；而UNDER-ATP研究结果显示，腺苷指导肺静脉电隔离不增加房颤消融成功率。STARAFⅡ研究显示，附加线及碎裂电位消融无更多获益，反而增加了辐射暴露量和手术时间。另有研究显示，肺外触发灶的有效消融可以提高消融成功率。一项Meta分析纳入了9个RCT研究、例房颤患者，结果显示：压力感知可提高阵发性与持续性房颤消融成功率。房颤消融术式层出不穷，但不论是附加线性消融、颤动主频消融、Rotor转子消融、GP消融、CFAE消融还是窦律下基质改良，这些衍生的消融术式的价值仍有待验证。

Figure5

肺静脉电隔离

为规避风险，房颤消融前应仔细进行肺静脉定口，避免在肺静脉内消融（Ⅰ，B）；射频能量应减少在靠近食道的心房后壁的放电时间（Ⅰ，C）；可以考虑术前插入食道温度计，辅助指导射频能量的释放（Ⅱa，C）。

房颤治疗的非消融策略

在房颤治疗中，非消融策略尤其是危险因素的控制也显得举足轻重。肥胖、睡眠呼吸暂停综合征是促进房颤发生发展的最主要生活因素。研究显示，对肥胖的干预有助于提高房颤患者的预后（Figure6）。在药物治疗方面，SPECULATE-AF研究显示，围手术期应用胺碘酮反而降低远期成功率。RE-CIRCUITTM研究表明，在接受消融的房颤患者中，不间断达比加群较不间断华法林抗凝治疗的出血并发症更少；达比加群较华法林显著降低大出血风险，尤其在消融术后7天内。在院外随访方面，IMPACT-AF研究显示，加强监测随访能有效提高房颤患者的依从性，降低卒中风险。（Figure7-8）

Figure6

非消融策略

Figure7-8

围术期抗凝

小　结

导管消融与外科消融主导的节律控制，是目前缓解房颤症状、提高预后的重要手段。导管消融与外科消融过程中的众多技术细节对患者预后有一定影响，需步步谨慎。目前，房颤治疗更加强调“整体治疗+”、“多学科团队”以及“患者参与”等理念。近年来，房颤中心的建立为有序开展工作提供了重要支持。

来源：门诊新视野，已获授权转载。