西京middot中美基地交流会ESC [复制链接]

为提升中国介入医师复杂冠脉病变PCI技术水平和综合管理能力，由北京心脏学会主办、美国心脏学会支持、安进公司赞助发起了“ESCAPE超高危患者复杂病变PCI学院”项目，该项目首场中美基地交流会于年4月17日在医院隆重举行。医院心血管内科主任陶凌教授担任会议主席并介绍了CHIP基地建设要点和团队建设情况，医院汝磊生教授以及医院李妍教授、李飞教授和李伟杰教授分别就如何快速高效逆向开通CTO、IVUS指导的无残端CTO开通技巧与要点、PCI术后药物综合管理及依洛尤单抗在超高危患者复杂病变PCI中的应用分享了其观点和经验。随后汝磊生教授、医院李成祥教授和李妍教授为大家带来了精彩的手术演示，为临床复杂病变PCI治疗提供了直观、立体的实践参考。

对于不耐受CABG手术的高危患者，PCI治疗是其唯一选择。复杂高危有指征患者（ComplexHigher-RiskandIndicatedPatients，CHIP）是指冠脉解剖复杂、伴有多种全身合并症、心功能严重受损和血流动力学不稳定的高危、不能耐受外科手术且有血运重建必要性的患者。中国CHIP患者存在明确的治疗不足，这与缺乏足够有经验的介入医生，缺乏有效的辅助支持团队，临床数据缺乏及对其远期获益存在疑虑，对手术安全性和费用的顾虑有关。有经验的CHIP医生的培养是CHIP团队建设的核心，以心室辅助团队为主的辅助团队建设是CHIP团队建设的重点。数据收集和临床研究包括从单中心经验总结，到多中心注册研究，再到多中心随机对照研究，将是指引CHIP发展方向的重要依据。同时还要建立院内及院外（医院）区域协作体系，院内包括外科医生、非CHIP医生、心力衰竭医生和心脏电生理及结构医生等。陶凌教授以临床实例强调，以团队协作为核心，选择合适的患者、合适的医生、合适的策略才能让CHIP患者得到最佳的临床获益。

真正限制高效逆向开通CTO病变的因素是导丝如何快速通过微通道以及如何穿过CTO病变。要高效开通CTO病变，首先要熟悉逆向侧支血管解剖特征和三种侧支血管特性，还要做好侧支血管的评估和Werner分级，要掌握侧支血管的关键信息包括迂曲度、折角、成角和小分支、起跳距离、攻击角等，并通过高选择性造影、认真读片、逐帧回放和多投照角度分析来选择侧支血管，要掌握侧支血管通过的多种技巧，制定逆向侧支通过计划（首选间隔支侧支，多套通过计划备选），对困难侧支血管可选择应用Surfing技术等。汝磊生教授通过多个病例分享了不同情况下高效逆向成功开通CTO病变的实际操作经验，为参会者提供了临床实践的重要参考。

IVUS在CTO病变中的应用已经有很多规范化流程，IVUS不仅可用于近端纤维帽不清楚、无残端或钝形残端的情况，对一些手术前向、逆向都不成功，做平行导丝或Stingray但未成功进入的情况也可考虑IVUS指导。IVUS可以在CTO开通中发挥重要作用，李妍教授以临床实例展示了IVUS可用于识别近端纤维帽，确认导丝穿刺点，根据残端组织学变化特征来决定导丝选择及通过策略，确认导丝穿刺方向；识别真假腔，引导导丝操作，帮助导丝寻回真腔；在困难ReverseCART中帮助选择合适的位点；加深对正向夹层再进入技术（ADR）技术的理解，指导ADR后的支架植入；在crossing后确定所需支架尺寸。IVUS在CTO病变PCI治疗中的正确应用有助于提高复杂CTO的手术成功率和安全性。

PCI术后患者仍面临支架血栓形成、支架内再狭窄以及非罪犯病变的斑块进展等诸多问题，这些问题会增加心血管事件再发和再次血运重建风险。研究业已证实，PCI术后的预后改善与基于证据的药物治疗相关，要管理PCI术后患者的整个冠脉，预防冠脉事件的再次发生，药物综合管理是关键。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）强调，PCI术后患者应积极进行二级预防药物治疗，包括使用抗血小板治疗、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀及非他汀类药物降胆固醇治疗、降压治疗以及降糖治疗等。另外，还要重视PCI术后的心脏康复管理，以运动为基础的心脏康复治疗可以显著降低患者不良预后风险，提高患者生活质量。

LDL-C升高是ASCVD发生的根本原因。大量研究证实，LDL-C降幅越大，主要心血管事件风险越低。为更好地制定调脂方案，延缓疾病进展，指南对ASCVD发病风险进行了分层，中国血脂指南将ASCVD患者均列为极高危人群，AHA/ACC胆固醇管理指南将有多个严重ASCVD事件史或1次严重ASCVD事件史合并多个高风险因素患者定义为极高危ASCVD患者。毋庸置疑，他汀治疗是PCI术后二级预防的重要组成部分，但我国PCI术后患者他汀治疗的LDL-C达标率较低。他汀反馈性导致PCSK9升高、他汀治疗的“6%”原则及安全性问题是导致他汀降脂不理想的重要原因。中国PCI指南推荐，PCI术后他汀治疗LDL-C不达标患者可联合非他汀类药物治疗。AHA/ACC指南亦推荐，对于经最大强度降LDL-C治疗仍不达标的极高危ASCVD患者，可加用PCSK9抑制剂。

依洛尤单抗是首个在中国上市的PCSK9抑制剂，获批适应症包括在已有ASCVD的成人患者中降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险，以及用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。依洛尤单抗单次给药后第1周即显著降低LDL-C，在健康受试者中，与安慰剂相比可使LDL-C显著降低64%。FOURIER研究证实，在他汀治疗基础上，接受依洛尤单抗能使LDL-C进一步降低59%，并持续维持LDL-C在较低水平，使主要终点（心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建）风险相对降低15%，心肌梗死风险降低27%，冠脉血运重建风险降低22%，且无论NSTEMI和SETMI患者心血管事件发生风险均显著降低，高危（2年内发生MI、既往MI发生≥2次、多支血管病变）患者获益更大，且安全性与安慰剂相当。OSLER-1研究更进一步证实长期使用依洛尤单抗，不良反应发生率会逐渐降低。

在精彩的复杂病变PCI手术演示后，医院王琼教授表示，演示专家手术过程思路清晰，在导丝选择、不同导丝优势、如何判断下一步举措方面为大家提供了很好的范例，同时强调了在手术过程中有所为有所不为，明确了在稳定状态下如何处理，先处理哪条血管患者获益更大，以及在心功能较差情况下如何尽可能地减少风险，这些意见和指导为观摩演示的同道们提供了借鉴，提醒我们不应该局限于血管病变局部，而应该将患者作为一个整体来考虑。另外有患者在短短两年内前降支再次发生闭塞，右冠状动脉从60%的狭窄进展至完全闭塞，提示其动脉粥样硬化进展速度非常快，若能对患者及早进行强化降胆固醇治疗如选择他汀联合PCSK9抑制剂，严格管控胆固醇水平，将会有助于避免或延缓其动脉粥样硬化斑块进展以及再次ASCVD事件的发生。

空**医大学（第四*医大学）医院心内科为国家重点学科、全*心血管病研究所。心血管内科为集影像诊断、药物治疗和介入治疗为一体的医、教、研中心，病区面积13,平米，目前展开床位张，其中重症监护病床24张，拥有全国最先进的层流导管室6个，设备总值超过1亿，配备世界最先进的数字化介入中心诊疗与管理系统。依据学科研究方向，建成1平米独立实验室，包括分子机制、标志物及药物、心脏功能与影像等5个研究单元，拥有小动物体外成像系统、小动物超声等国际最为先进的实验设备。

团队

心血管内科主系列54人，辅系列人，其中高级职称26名，留学回国人员35名，博导3名、硕导16名。独立培养出1名长江学者，2名国家杰出青年基金获得者，国家优秀青年基金获得者1名，建成完整的青年骨干人才梯队，包括教育部新世纪优秀人才1名、总后科技新星2名、陕西省科技新星2名，3人次获得全*及省级优秀博士论文。

临床

学科医疗特色显著、多项技术国内外领先，形成鲜明临床特色。荣获国家科技进步一等奖1项、中华医学科技二等奖2项、全国三八红旗集体奖1项、*队医疗成果奖一等奖2项、二等奖2项、三等奖2项，*队科技进步三等奖2项，陕西省科技进步一等奖2项、二等奖1项，陕西省第十届自然科学优秀学术论文1项、第四*医大学精湛医术奖2项。4年心内科开展了我国首例冠状动脉介入治疗（PTCA），开创了我国冠心病介入治疗的先河，科室年介入手术量逾13例，连续5年介医院中排名第一。为首批国家卫计委冠心病、心律失常、结构性心脏病介入治疗培训基地，每年培养进修医生及介入培训班医生80名。连续24年与美国MayoClinic共同举办“西京-国际心血管病论坛”，同时举办了11届复杂冠脉病变介入治疗手术演示会等品牌学术会议，累计培训心内科专业人才5余人。培养的研究生覆盖全*78家单位，多人担任科室领导。

科研

获得包括、、国家重大新药创制计划、杰青等在内的多项课题资助。获得5项临床转化科研项目。国家发明和实用新型专利共34项，近5年发表篇国外SCI文章，IF10论文13篇，成果编入99部英文专著。

心内科作为西北地区最大的心血管疾病综合诊治中心，在冠心病介入治疗、快速心律失常射频消融治疗和先天性心脏病介入治疗等方面形成显著的医疗特色，同时科室开展心房纤颤左心耳封堵术及冷冻球囊治疗、经皮主动脉瓣置换术等新业务、房颤冷冻球囊消融术以及起搏器电极拔除术等新业务新技术，解决了复杂心血管患者并发症多、治疗效果差的难题，显著降低复杂心血管病患者死亡率。