进针依主次先后出针分升降虚实
——高玉椿临证经验
作者简介
高玉椿，女，北京市人，年生于中医世家。年起随父亲学习中医内科及针灸。年在天津考取为中医师，即从事针灸临床工作。年?年初，选送到北京中医学院中医教学研究班学习。年调河北中医学院工作。高氏主要著作有《子午流注讲义》（治疗部分）。《中医问答》下册（针灸治疗部分），及论文十余篇。曾任河北中医学院针灸系主任，副主任医师，医院针灸科主任，中国针灸学会理事，河北省针灸学会副会长。
一、学术特点和医疗专长1重视押手法
押手之名，系指左手而言，故左手称为押手，右手名为刺手。押手法有多种，均是根据所取腧穴部位、针刺方向而定。左右两手需要配合，即针刺之时，左手循按经脉，掐压穴位，右手持针轻快刺入，然后再徐徐进针。使用押手可使针刺准确，固定被针刺之肢体防止突然移动。由于押手之按压，使局部皮肤肌肉暂时麻木，针刺时可减轻疼痛。在使用长针之时，押手能起到保持针身挺直的作用。高氏根据不同部位及病症，使用不同之押手方法。例如针眼区之睛明穴时，以指甲掐于内眦角，押手可起保护眼球之作用，针尖自指甲前垂直刺进皮下，如此既安全又不痛，其他如刺人迎、太渊、解溪等穴均用此法。用长针刺环跳、承扶等穴时，押手可使针身不弯。
2善用补泻手法
（1）补法：高氏体会，以捻转结合提插作补法效果比较明显。即是针刺得气后，拇指轻轻向前捻转，食指后退至不能捻动时，随势向下插针0.5?1分，少作留针；并应在出针之时，再作一次补法，即可出针。
（2）泻法：针刺治病，泻多补少，但遇大实之症，有些泻法又感泻邪力量不足。高氏体会，不同病症应使用不同泻法效果方佳。如一般气滞血瘀，症见乳房胀痛或胸胁胀满，泻邪时使用迎随补泻法，针刺膻中用迎法针尖向下斜刺（任脉从下向上行）即能有效。若遇剧烈疼痛，或是狂躁不安等实邪较重之症，则需使用呼吸补泻法始能有效。在使用呼吸补泻法之“泻法”时，首要调好呼吸，呼吸代表气之升降：呼则气升，吸则气降，术者操作时只要手法与患者呼吸配合恰当，即能生效。操作时针入有得气之感后，以深而长之呼吸，从地置气（从深部开始），呼气时退针，拇指向前搓针，吸气肘进针，拇指向后退捻，反复进退5?7次，停针10?15分钟，再操作如前3?5度。若患者不能配合作深呼吸，效果则差。
3针刺腧穴分主次先后
针灸治病，应先立法，而后处方。进行针刺时，先针主穴，后刺配穴。例如肝阳上亢之眩晕，以镇肝熄火，降逆止眩为治则，应先针主穴肝经腧穴太冲，泻肝；再针配穴百会、风池，泻法，平肝熄风；外关，清泻上焦之热。以上各穴针毕，再从百会开始，从上而下，依次行针，达到引邪下达目的，再行留针。又如：胃脘疼痛，由于饮食不节，留滞中宫所致者，治宜通腑降浊，和胃止痛。主穴取胃经合穴足三里，降逆止痛。配穴：中脘，胃经募穴，穴腑之会，针用泻法；天枢，大肠经募穴，胃经之腧穴，二穴具有斡旋中焦，和胃通肠之作用。先针主穴，后针配穴，然后再从上而下（中脘、天枢、足三里）顺序运针，引邪下行。若使用按时开穴者，先针时间之开穴，再配病穴。例如治癫痫病，证属肝阳上亢，木火相煽，治则以疏肝利胆，清心安神之法，如正当开八法穴之临泣、外关，先开临泣主穴，次配外关为客，再配病穴风池，胆经与阳维之会穴，清心利胆；膻中，心包之募穴，气之会穴，清心安神。各穴用泻法。针后再从上向下顺序运针，然后留针。此乃高氏常用之法。
4出针须有法度
针刺治疗完毕，则要出针。高氏主张，出针亦须有其法度。对于不同病症，使用不同出针方法与顺序，以期增加疗效，减少不良反应。力戒在出针时，不分主次，不管是否需要出血，要否揉按。高氏体会，出针方法不当，一是易于滞针，产生疼痛；二是达不到补虚泻实而影响疗效。高氏常用出针方法有以下几种：
（1）一般出针法：一般是对病情平稳，病之虚实不太明显之患者。出针时，右手持一消*干棉球，自上而下顺序出针。若是卧位，左右两侧均被针时，可先出靠近医生之侧的针，然后再出外侧之针，也即是“从上而下，从内而外”的顺序出针。如此可以防止落针或是碰弯针身。
（2）虚证出针法：患者体质虚弱，疲乏无力，腰膝酸软或麻木不仁，肌肤弛缓不收等症，宜用开合补泻之“合法”。出针之后用棉球紧按其针眼，揉按数次为宜。若其感觉迟钝，又当在出针之前，再度提插捻转，使其针感增强，即速出针，使之遗留针刺感觉，谓之后劲。此种后劲对于知觉不敏者，活动不灵者有益。出针顺序同前。
（3）实证出针法：针灸科患者实证较多，如剧烈头痛、腿痛、牙痛、咽痛或是腹痛。在用针刺泻法之后出针时，可用开合补泻之“开法”。出针之时，将针柄稍一捻动，试其未曾滞针，随即将针提出，不可大幅度捻转，防止再度出现针感，若已出现针感，需再留针片刻，在出针之后不要很快揉按针孔，以期使邪气充分外泄，亦可在出针后捏挤针孔，使其少量出血，疗效更佳。
（4）升提出针法：由于脏腑功能失调，而出现的脏器下垂，如针灸科常见的眼睑下垂、胃下垂、子宫下垂、脱肛，以及低血压等病证。用针灸治疗的目的，是升提下陷之经气。因之治疗完毕，出针顺序从下而上，引导经气上行。例如：脱肛，针灸取穴长强、百会，先针长强，后针百会，在出针之前，再次运针，待有针感后，先出长强，后出百会。灸则先灸长强，后灸百会，引导经气上行，助其升提之力。
（5）下降出针法：下降与泻下的理论相似，引邪下降，引邪外出，均属于泻之范围。如肺气不降，肝邪上逆，使其下降为顺其势也。临床所见咳嗽、胁痛、头晕、血压升高等病，要注意出针之先后，应严格遵守上部先出针，下部后出针，从上而下引气下行。例如肝阳上亢型之高血压患者，头痛，头晕较重，先针血海2穴；次取足三里2穴；再取行间2穴均用泻法，留针后，先出血海，次出足三里，再出行间，要从上部开始，向下顺序出针。若是逆行出针，在出针时捻转不当，往往达不到降逆目的。
（6）特殊出针法：行针完毕应立即出针，由于患者精神过度紧张，或医生操作时手法不当，而出现滞针，在提针时牵拉不动，稍用力提则胀痛难忍。此时可在该穴附近之经穴，浅刺1?2针，留针片刻，即能将所滞之针起出。此时若针感仍很强，切不可将针体全部退出，只将针提出2/3左右，待其痛胀感全部消失，再行出针，就能免去遗留不适感觉。
5按时开穴与辨证取穴兼顾
子午流注和灵龟八法等，是以时间为条件的一种特殊取穴法，其理论始自《内经》。子午流注包括纳甲法、纳子法、养子法、灵龟八法和飞腾八法。计算方法各异，所开之穴亦不相同。高氏认为子午流注等之开穴，乃是由于经气旺盛于某一点，此点即是应开之穴位。全身藉经脉运行气血，各条值时经脉则均有气血旺盛之点，即是应开之穴。而全身不可能只旺盛一、二个点，故同时可以有数条经脉可开之穴。古人研究出几种不同的开穴方法，使所有经脉旺盛之点均能达到治疗效果。
关于使用子午流注开穴，高氏体会虽一个时辰可开出数个时穴，但应有选择，所选择之穴最好能与所患之病相符，可以起到事半功倍之效，若所患之症与当时开出之腧余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，
我每次读到《史记·扁鹊传》中秦越人到虢国去给虢太子诊病在齐国望齐侯之色的记载，没有一次不激动地赞叹他的才华突出。就奇怪当今生活在社会上的那些读书人，竟然都不重视医药，不精心研究医方医术以便对上治疗国君和父母的疾病，对下用来解救贫苦人的病灾和困苦，对自己用来保持身体长久健康，以保养自己的生命；只是争着去追求荣华权势，踮起脚跟仰望着权势豪门，急急忙忙只是致力于追求名利；重视那些次要的身外之物，轻视抛弃养生的根本之道。使自己的外表华贵，而使自己的身体憔悴。
皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游*。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。
皮都不存在了，那么，毛将依附在哪里呢？突然遭受到外来致病因素的侵袭，被不平常的疾病缠绕，病患灾祸临头，方才震惊发抖，于是就降低身份，卑躬屈膝，恭敬地盼望女巫男祝的求神祷告，巫祝宣告办法穷尽，就只好归于天命，束手无策地等待死亡。拿可以活到很长久的寿命和最宝贵的身体，交给平庸无能的医生，任凭他摆布处置。唉！他们的身体已经死亡，精神消失了，变成了*物，深深地埋在九泉之下，别人白白地为他的死亡哭泣。痛心啊！整个世上的读书人都昏迷糊涂，没有人能清醒明白，不珍惜自己的生命。像这样地轻视生命，他们还谈什么荣华权势呢？而且，他们即使做了官也不能爱护别人，顾及别人的疾苦；不做官又不能爱护自己，顾及自己的隐患，遇到灾难，碰上祸患，身处在危困的境地，糊涂愚昧，蠢笨得就像没有头脑的废物。悲哀啊！那些在社会上奔波的读书人，追逐着去争夺表面的荣华，不保重身体这个根本，忘记了身体去为权势名利而死，危险得如履薄冰，如临深谷一样，竟达到了这种地步！
余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。
我的同宗同族的人口本来很多，从前有二百多人。从建安元年以来，还不到十年，其中死亡的人，有三分之二，而死于伤寒的要占其中的十分之七。我为过去宗族的衰落和人口的丧失而感慨，为早死和枉死的人不能被疗救而悲伤，于是勤奋研求前人的遗训，广泛地搜集很多医方，选用《素问》《九泉》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》等书，并结合辨别脉象和辨别证候的体会，写成了《伤寒杂病论》共十六卷。即使不能全部治愈各种疾病，或许可以根据书中的原理，在看到病证时就能知道发病的根源。如果能运用我编写的这本书的有关内容，那么，对于伤寒病的问题，大多数能弄通解决了。
夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、*帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。
自然界分布着五行之气，而运转化生万物。人体禀承着五行之常气，因此才有五脏的生理功能。经、络、府、俞，阴阳交会贯通，其道理玄妙、隐晦、幽深、奥秘，其中的变化真是难以穷尽，假如不是才学高超，见识精妙的人，怎么能探求出其中的道理和意趣呢？上古有神农、*帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文等，中古有长桑君、秦越人，汉代有公乘阳庆及仓公，自此往后到现在，还没听说过有比得上他们的人呢。
观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。
看看当今的医生，他们不想思考研求医学经典著作的旨意，用来扩大加深他们所掌握的医学知识；只是各自禀承着家传的医技，始终沿袭旧法；察看疾病，询问病情时，总是致力于花言巧语，只图应付病人；对着病人诊视了一会儿，就处方开药；诊脉时只按寸脉，没有接触到尺脉，只按手部脉，却不按足部脉；人迎、趺阳、寸口三部脉象不互相参考；按照自己的呼吸诊察病人脉膊跳动的次数不到五十下就结束；病人垂危还不能确诊，九处诊脉部位的脉候竟然没有一点模糊的印象。鼻子、两眉之间及前额，全然不加诊察。这真如人们所说的“以管看天”似的很不全面罢了。这样想要辨识不治之证或判别出可治之证，实在是很难呀！孔子说：生下来就懂得事理的人是上等的，通过学习而懂得事理的人是第二等的，多方面地聆听求教，广泛地记取事理的人，又次一等。我素来爱好医方医术，请允许我奉行“学而知之”和“多闻博识”这样的话吧！
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