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宋元彬陆*医院
指导专家
谭虎陆*医院
宋元彬陆*医院心血管内科主治医师医学博士重庆市医学会心电生理与起搏专委会青年委员毕业于陆**医大学，主要研究方向为冠心病和心律失常的诊治。以第一作者发表SCI论著2篇，擅长快速型心律失常的射频消融治疗。曾获评陆**医大学“白求恩式好医生”。作为重庆代表队成员之一，获得第四届荣耀杯起搏与电生理辩论赛冠*谭虎陆*医院心血管内科副教授副主任医师硕士生导师中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员重庆市医学会心血管病分会青年医师工作委员会委员重庆市医学会心脏起搏与电生理分会青年医师工作委员会副主任委员主要从事心律失常、冠状动脉粥样硬化的临床防治工作。擅长快速心律失常（室上速、房速、房扑、房颤、室速）的射频消融。重点从事复杂室性心律失常和房颤、房速的的射频消融工作以第一作者发表学术论文10余篇。副主编1部心电图专著《现代心电图学》。并参编《心电图临床解读》、《血管损伤性疾病》等多部专著
6月15日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤伴快慢综合征一例。
病史资料
患者女性，70岁。
反复心悸、胸闷3年，加重2月
3年前，患者于劳累后出现心悸、胸闷、气促，伴心前区紧缩感，休息后逐渐缓解，患者于外院诊断为“持续性房颤”，行射频消融术，术后患者仍间断发作心悸、胸闷。术后8月，患者因心悸、胸闷发作频繁，于外院行冠脉造影术提示：左主干正常，前降支中段狭窄约85%，回旋支近段轻度狭窄约20%，右冠中段轻度狭窄约20%，于前降支植入支架一枚。术后规律服用“达比加群酯、氯吡格雷、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、缬沙坦氨氯地平”等药物治疗，患者自觉胸闷症状好转，但仍反复发作心悸。近2月心悸症状加重，反复发作，无黑曚、晕厥，1月前患者于我科查动态心电图提示“阵发性房颤，间歇性全心停搏，最长RR间期6s”。门诊以“阵发性房颤，快慢综合征，冠心病”收入我科。
高血压15年，血压最高/mmHg，近1年来使用“缬沙坦氨氯地平85mg1/日；美托洛尔缓释片47.5mg1/日”降压治疗，血压控制在/80mmHg左右。10年前于外院因“颈动脉粥样硬化伴狭窄”行颈动脉支架植入术。30年前曾行“胆囊切除术”。否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史。
退休工人，无疫区旅居及接触史。否认吸烟及饮酒史。
正常无特殊。
T36.3℃，P90次/分，R20次/分，BP/83mmHg。颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。双下肢无水肿。
动态心电图：1.窦性心律伴窦缓（平均心室率78次/分，最慢心室率49次/分，最快心室率次/分）；2.频发房性早搏，短阵房性心动过速，阵发性心房颤动（共有次；其中有13次成对房早，有1阵房性二联律和23阵房性三联律，共有房颤总心搏次，总时间秒）；3.短阵全心停博，见于13:46:34房颤终止时，全程≥3秒的R-R间歇是一次，见于全心停博，最长R-R间期6.秒；4.T波改变：部分时间T波在多导联低平，ST段未见异常。
心脏超声：心脏测值（mm）:左房前后径45，左室前后径42，右房横径33，右室前后径24，右室横径32，主动脉窦部30，升部33，肺动脉主干20，室间隔厚13，室间隔动度6，左室后壁厚度10，左室后壁动度10，左室流出道16，右室流出道22；左室心功能检测：FS35%，EF65%，SV56ml/B；二维超声所见：二尖瓣稍增厚，开放正常，余瓣膜形态、结构及启闭运动正常，静息状态下室壁未见典型节段性运动异常，主动脉动度正常；多普勒超声检查所见：左室舒张充盈呈单峰，流速cm/s，二尖瓣上见反流，面积约7.5平方厘米，三尖瓣上见反流，面积约3.0平方厘米，反流速度cm/s，反流压差31mmHg；主动脉瓣上收缩期峰值流速cm/s,峰值压差7.5mmHg，肺动脉瓣上收缩期峰值流速cm/s,峰值压差4.7mmHg。结论：1.左房增大；2.室间隔增厚；3.二尖瓣中度反流；4.三尖瓣轻度反流，反流压差稍升高；5.左室舒张功能减退。
NT-proBNP:.33pg/ml。
其余辅助检查：TEE、肺静脉CT、胸片、腹部超声、三大常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖、血脂无明显异常。
阵发性心房颤动
（CHA2DS2-VASc=4分；HAS-BLED=1分）
快慢综合征
房颤射频消融术后
冠心病稳定型心绞痛冠脉支架植入术后心功能II级
高血压3级很高危高血压心脏病
颈动脉支架植入术后
胆囊切除术后
诊疗思路
一、病例特点
1．老年女性，病程长。
2．主要表现为反复发作心悸、胸闷，曾因持续性房颤行射频消融术，近期心悸症状加重，动态心电图提示阵发性房颤伴短暂全心停搏。
3．既往：曾行冠脉造影明确诊断为冠心病并行支架植入术，高血压多年，血压控制尚可。曾于外院行颈动脉支架植入术。
4．体检示：脉搏短促，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
5．辅助检查：动态心电图提示：阵发性房颤，间歇性全心停搏，最长RR间期6s；NT-proBNP升高；心脏超声提示左房增大伴室间隔增厚。
二、诊断
1．阵发性房颤，快慢综合征，房颤射频消融术后：老年女性，反复发作心悸，既往曾于外院诊断持续性房颤并行射频消融术，术后反复发作心悸，查动态心电图提示阵发性房颤，伴短暂全心停搏，最长RR间期6s，长RR间歇仅发生在房颤终止时，故诊断。
2．冠心病稳定型心绞痛冠脉支架植入术后心功能II级：老年女性，既往反复发作胸闷、气促、胸部紧缩感，于外院行冠脉造影提示前降支近段重度狭窄并植入支架1枚，近1年来患者无明显胸痛、胸闷等表现，患者自觉活动耐量下降，自觉体力活动轻度受限，NT-proBNP升高。故诊断。
3．高血压3级很高危高血压心脏病：高血压15年，血压最高/mmHg，长期服用降压药物治疗，心脏超声提示左房增大伴室间隔增厚。故诊断。
4．颈动脉支架植入术后，胆囊切除术后：结合患者既往史诊断。
三、治疗方案分析
1．该患者为老年女性，既往曾行射频消融术，术后仍反复发作阵发性房颤，症状明显，结合《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-》[1]及《ESC/EACTS房颤管理指南》，患者有行经导管射频消融术指征[2]。
2．患者有阵发性房颤伴长RR间期，选择药物进行节律控制的风险高，且预期效果差。
3．患者心动过缓均发生在房颤发作终止时，窦律时无明显心动过缓（平均78bpm），Holer检查时正服用美托洛尔缓释片47.5mg1/日治疗中，考虑患者窦房结自身无明显病变，通过射频消融术，尽量减少房颤的发作，可能减少窦性停搏的发生。
4．患者心脏超声提示左房增大（45mm），既往已行射频消融术，再次射频消融，仍有一定的复发风险，可能需要采用“PVI+”的消融策略。若能成功长期维持窦律，患者可能无需行起搏器植入术。
5．向患者及家属讲解了两种治疗方案（射频消融术、心脏起搏器植入术）的利弊，患者及家属经商议后决定采用射频消融术。
1．术前用药：利伐沙班15mg1/日；缬沙坦氨氯地平85mg1/日；阿托伐他汀20mg1/日。
2．射频消融术过程：心电图及腔内电图提示房颤。左房建模过程中发现，双侧肺静脉电位均恢复，行双侧肺静脉电隔离，随后依次行左房顶部线、二尖瓣峡部线隔离、三尖瓣峡部线及上腔静脉电隔离。患者心律转为房扑，CS1-2A波最为提前，左房激动标测提示左心耳前基底部局灶性房速，于左心耳基底部A波最提前处消融时转为窦律，行左房基质标测未见明显异常，验证各阻滞线双向阻滞，行电生理检查未见异常，结束手术。
3．术后复查心电图为窦性心律，未再发心悸。术后用药：利伐沙班15mg1/日；决奈达隆mg2/日；缬沙坦氨氯地平85mg1/日；阿托伐他汀20mg1/日；雷贝拉唑肠溶片20mg1/日。
1.术后1月复查，患者未再发心悸。BP:/64mmHg,HR：85bpm。心电图提示窦性心律。继续既往用药方案，停用雷贝拉唑。
2.术后3月复查。患者未再发心悸。心电图提示窦性心律。BP:/70mmHg,HR：80bpm。继续既往用药方案，停用决奈达隆，加用美托洛尔缓释片23.75mg1/日。
3.术后4月复查Holter：窦性心律，偶发房早（35次），短阵房速（1次，共3搏）。复查血常规、肝肾功能、血糖均正常，血脂达标（LDL-c1.44mmol/L）。复查心脏超声左房内径缩小至40mm。继续用药方案：利伐沙班15mg1/日；美托洛尔缓释片47.5mg1/日；缬沙坦氨氯地平85mg1/日；阿托伐他汀20mg1/日。
专家讨论
1．该病例为一阵发性房颤伴快慢综合征的患者，对于这类型的患者，治疗方案包括射频消融治疗及起搏器植入。《ACC/AHA/HRS心动过缓及心脏传导延迟指南》指出，针对快慢综合征患者，如存在心动过缓的症状，永久起搏器植入是合理的，可用于提升心率，并减少低灌注的症状（IIa）[3]。《ESC/EACTS房颤管理指南》指出：对于房颤相关的心动过缓或症状性窦性停搏，房颤导管消融（PVI）可作为一种避免植入起搏器的策略（IIa）。可见两种治疗方案都是可以选择[2]。
2．对于阵发性房颤伴快慢综合征的患者，选择何种治疗方案更为适合，一般需要考虑以下几个方案：1）射频消融术后维持窦律的成功率，若成功率较高，推荐采用射频消融术；2）长RR间期导致的脑缺血症状的严重程度，若患者心动过缓症状重、发作频繁，推荐优先选择起搏器植入；3）患者自身的治疗意愿及选择。
3．快慢综合征最早是由KaplanBM等人在年提出[4]，是指平素心律及窦房结功能正常，在快速心律失常（主要是阵发性房颤）突然终止后，出现缓慢心律失常（窦性停搏）引起急性脑缺血发作，因个体耐受不同而表现为头晕、胸闷、黑矇、晕厥，甚至猝死。与病态窦房结综合征不同的是，快慢综合征的停博常由房颤诱发，患者本身通常无窦房结的病变，因此可通过导管消融来治疗房颤从而消除停博。
4．快慢综合征的发生机制目前仍不明确，相关机制可能包括：快速的心房率，可超速抑制窦房结；快速的心室率，使窦房结动脉供血减少；迷走神经活性增强；房颤时乙酰胆碱蓄积，促进K+外流，抑制窦房结P细胞自动去极化。
5．医院的一项回顾性研究[5],入选了例房颤伴快慢综合征的患者，其中43例进行了射频消融(平均最长停搏时间5.1s)，其余57例安置了永久起搏器(平均最长停搏时间4.4s)，平均随访时间20月;41(95%)例患者无需安置心脏起搏器;心动过速相关的住院率：起搏器组明显高于射频组（14%vs.0%,P=0.）；抗心律失常药物使用率：起搏器组明显高于射频组（40.4%vs.4.7%,P0.）；窦性心律维持率：射频组明显高于起搏器组（83.7%vs.21.1%,P0.）；结论：在阵发性房颤相关的快慢综合征患者中，射频消融可能优于永久起搏治疗，在成功射频消融后，大部分患者无需起搏器。
6．来自日本的一项前瞻性研究[6]，共入选了37例阵发性房颤伴快慢综合征的患者（平均最长停搏时间6s）,平均随访时间5.8年。有19例（51%）仅通过一次射频消融，未再发房颤及心动过缓。其余18例患者中，12例进行了二次消融，2例进行了三次消融；再次消融的患者中，79%的患者存在肺静脉-左房电传导的恢复。最终，32例（86%）患者未再发房颤。仅有3例（8%）需要接受永久起搏器治疗，1例是由于窦房结功能障碍的逐渐进展（共随访6.5年），另2例是由于房颤复发并再次出现快慢综合征的表现。结论：在大多数阵发性房颤伴快慢综合征的患者中，射频消融可消除房颤和由其引发的窦性停搏。由于窦房结功能障碍可能逐渐进展，这类患者需要进行长时间的随访。
7．近年来，随着各种器械的进展、技术的进步，房颤射频消融术后复发率已明显下降，但多个中心的长期随访结果显示，房颤射频消融术后仍有较高的复发率。房颤射频消融术后复发的原因包括：肺静脉左房传导恢复、非肺静脉触发灶、原先基质改良不彻底以及既往消融的致心律失常性等。复发房颤的射频消融策略，目前常采用的策略包括：扩大的前庭基质改变+肺静脉隔离：“大环”消融、消灭非肺静脉触发灶、“2C+3L”消融、选择性的基质改良术（原有的心房基质和前次消融的致心律失常基质）等。同时针对各个患者不同的临床及电生理特点，可能需要选择个体化的消融策略。
8．该患者为房颤射频消融术后复发的患者。左房建模过程发现肺静脉左房传导恢复，术者首先进行了“2C+3L”消融（肺静脉前庭大环消融+左房顶部线+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部线），考虑到上腔静脉可能为患者的非肺静脉触发灶，进行了上腔静脉隔离，随后患者出现了左心耳前基底部局灶性房速，对这一触发灶进行了消融后心律转为窦律。可见该患者房颤复发的主要原因为肺静脉左房传导恢复及非静脉触发灶。
点评总结
对于房颤伴快慢综合征的患者，射频消融治疗可使大部分患者不再发作房颤及由此引发的心动过缓，从而避免安置起搏器。房颤伴快慢综合征的患者行射频消融后，仍有部分可能需要接受起搏器，因此需加强随访。房颤复发和窦房结功能进行性减退是房颤伴快慢综合征射频消融后需要接受起搏器植入的主要原因。在选择治疗方案时，需要向患者及家属告知各种治疗方案的优缺点，尊重患者自身的决定，是以患者为中心的充分体现。
参考文献：
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ut
