闫铁昆教授糖尿病肾病抗凝管理 [复制链接]

闫铁昆教授

专家简介

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医院肾脏内科

肾科主任，主任医师

中华医学会肾脏病学分会委员

天津医学会肾脏病学分会副主任委员

天津市医师协会肾脏病学分会副主任委员

天津市中西医结合肾脏病分会副主任委员

天津市血液净化质控中心副主任委员

天津市心脏学会理事

天津市心脏学会高血压与心衰分会常委

天津市医药学会肾脏病分会常委

天津市医学会医疗鉴定分会常委兼内科学组组长

慢性肾脏病（CKD）是全球性的公共卫生问题，糖尿病是其发生和发展的主要危险因素之一。

年12月6日，国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）官方网站发布了年全球糖尿病地图。数据显示，年全球成年糖尿病患者数量达到5.37亿例，全球约1/10的成年人受到影响。与年相比，糖尿病患者增加了万例，增幅达16%。预计到年，糖尿病患病率将进一步上升12.2%，患病人数将增加到7.83亿例。年约有万人死于糖尿病或糖尿病并发症，占到了全因死亡人数的12.2%。糖尿病患者中有40％以上可能会患糖尿病肾脏病（DKD），其中包括大量将发展为需要透析和/或移植的终末期肾病患者。

DKD患者血栓和栓塞事件（包括静脉和动脉血栓栓塞）的发生率很高，在大量蛋白尿（尤其是肾综范围蛋白尿）患者中发生率最高。一项纳入例DKD合并肾病综合征的患者研究发现，随访10年后，静脉血栓栓塞和动脉血栓栓塞年发生率分别为1.02％和1.48％，蛋白尿和血清白蛋白均与静脉血栓栓塞相关，蛋白尿/血Alb比值有静脉血栓栓塞预测价值（HR5.6，P=0.03）。性别、年龄、高血压、吸烟、动脉血栓栓塞史和肾小球滤过率可预测动脉血栓栓塞（P=0.02）。虽然DKD患者血栓和栓塞事件的高发生率，但由于抗血小板及抗血栓治疗可能会带来严重出血等危害，需要更深入地了解DKD患者使用这些药物的适应证及安全性。目前，尚未在此领域进行深入研究，在DKD患者中抗血栓治疗（尤其是新型口服抗凝剂）的利弊仍需要进一步的证据，一些相关的临床试验（如HOT研究）中DKD受试者的肾小球滤过率仅轻度降低，尚不具有普遍性。心房纤颤在DKD和透析中非常普遍，但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化等风险。新型口服抗凝药不需要定期监测且出血风险较低，其能否在DKD合并心房纤颤患者中获益，这是DKD治疗中一个重要问题。另外，由于腹膜透析和透析前CKD的出血风险可能小于血液透析，因此，在晚期CKD、腹膜透析和血液透析人群中分别进行不同的抗凝管理应成为研究的重点。

临床对血栓栓塞的风险评估包括简易Geneva评分（PE）、简易Wells评分（PE及DVT）等方法，但血栓栓塞的确诊需要影像学检查（血管彩色多谱勒检查、CT血管造影（CTA/CTV）、MR血管成像、放射性核素检查（肺通气灌注显像）、血管造影等）。一般来说，血栓高风险患者包括：超过8周NS不缓解、血清白蛋白20g/L、大量利尿、血液浓缩(Hb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症、血浆ATIII低下（20μg/dl）、磷脂抗体阳性或有血栓史等。

《中国糖尿病肾脏疾病临床诊疗指南草案》中，推荐血浆白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于ml时，推荐临时静脉滴注人血白蛋白治疗（B级），DKD患者合并静脉血栓栓塞时，推荐积极抗凝治疗。如合并急性近端深静脉血栓，建议联合血管外科全面评估后，共同决定是否手术（B级）。指南中未涉及预防性抗凝治疗。DKD的抗凝方案及药物选择需要平衡血栓与出血的风险。因此，DKD的抗凝管理包括DKD血栓事件评估及DKD抗凝药物选择两个方面。出血风险的评估是做出抗凝决定的前提。特发性MGN患者抗凝治疗的出血风险以心房颤动（ATRIA）评分的不足之处是仅适用于MGN患者。HAS-BLED（高血压、肾/肝功能异常、中风、出血史或易出血状态、异常INR值、年龄65岁、药物滥用/酒精）评分系统与普通人群的出血风险具有更好的相关性。在肾病综合征状态下，HAS-BLED出血评估系统较为简便适用，但应注意这些评分系统估算的出血风险可能不准确，尤其是在严重的低白蛋白血症中，因此必须进行密切的临床随访。抗凝治疗应根据靶点监测进行动态管理。口服华法林需要监测INR，＜1.5提示抗凝无效；1.5~2.0预防血栓形成；2.0~3.0治疗时安全有效；＞3.0出血事件增加。新型口服抗凝药无需常规监测，如必要时可测抗Xa活性。普通肝素患者应保持APTT为对照组1.5~2.5倍，在ATIII70%时需要补充，这也适用于低分子肝素，但监测其疗效时应测定抗因子Xa活性，使其在~U/L安全范围。

总之，DKD患者由于代谢、氧化应激、炎症等多种因素可导致存在高凝状态，ATE、VTE的评估、栓塞及出血风险的评估、抗凝剂安全的的评估是抗凝管理的重要内容。新型口服抗凝剂在DKD合并相应并发症使用时，显示较好的安全性及有效性，但能否代替传统抗凝剂尚需进一步观察和研究。

编辑/排版：李柔霏

审校：五百岁